ความตาย:ประตูสู่สภาวะใหม่

1. ความตาย : ทัศนะของสังคมสมัยใหม่

• ความตายเป็นสภาวะที่อยู่คนละขั้วหรือแยกขาดจากชีวิต

ความตายหมายถึง การสิ้นสุดของชีวิตหรือเกิดขึ้น ณ จุดปลายท้ายสุดของชีวิต หาใช่เป็นส่วนหนึ่งของชีวิตไม่

• ความตายเป็นเรื่องน่ากลัวที่ต้องหลีกเลี่ยงให้ได้มากที่สุด

ความตายถูกกันให้ออกไปจากชีวิตของผู้คน กลายเป็นสิ่งที่ถูกปกปิดหรือจำกัดให้คนรับรู้เพียงไม่กี่คน การเห็นคนตายมิใช่เรื่องปกติธรรมดาสำหรับคนทั่วไปอีกต่อไป ผู้คนจึงรู้สึกว่าความตายเป็นเรื่องน่ากลัว ขณะเดียวกัน ทัศนะสมัยใหม่เกี่ยวกับความสะอาดและสุขอนามัย ก็ทำให้รู้สึกรังเกียจความตาย(หรือคนตาย)มากขึ้น เพราะมองว่าเป็นสิ่งสกปรกและเป็นแหล่งเชื้อโรค

• ความตายเป็นสิ่งซึ่งต้องประวิงเวลาให้มาช้าที่สุด

การยืดเวลาตายออกไป หรือให้มีลมหายใจนานที่สุด กลายเป็นสิ่งที่มีค่าในตนเอง คุณภาพของจิตใจ (หรือของชีวิต) ก่อนตายมีความหมายน้อยกว่าการมีลมหายใจยืนยาวให้ได้มากที่สุด

• ความตายถูกลดทอนเหลือเพียงแค่มิติกายภาพ

ความตายถูกนิยามด้วยอาการทางกายภาพล้วน ๆ (เช่นสมองไม่ทำงาน) ขณะเดียวกันในการช่วยผู้ป่วยไม่ให้ตาย แพทย์จะสนใจแต่กระบวนการทางกายภาพของผู้ป่วย มุ่งใช้ยาและเทคโนโลยีเข้ามาจัดการกับอวัยวะนานาชนิดเพื่อยับยั้งความตาย (ตามนิยามดังกล่าว) โดยมองข้ามเรื่องจิตใจของผู้ป่วย (และความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับคนอื่น ๆ เช่นญาติมิตร) นอกจากจะลดทอนความตายเหลือเพียงมิติกายภาพแล้ว ยังมีความพยายามที่จะลดทอนต่อไปให้ความตายกลายเป็นเรื่องของความผิดปกติ ของอวัยวะบางส่วนเท่านั้น (เชอร์วิน นูแลนด์ แพทย์ชาวอเมริกัน ผู้เขียน How We Die เล่าว่า ในชีวิตการเป็นแพทย์กว่า 35 ปีของเขา เขาไม่เคยได้รับอนุญาตให้ระบุในมรณบัตรว่า ผู้ป่วยวัย 80 - 100 ปีของเขาตายเพราะ"ชราภาพ"ได้เลย หากจะต้องระบุว่า ตายด้วยโรคหรือความผิดปกติที่อวัยวะส่วนใด หากเขาเขียนว่าตายเพราะชราภาพ มรณบัตรนั้นก็จะถูกตีกลับมาด้วยเหตุผลว่า เขากำลังทำผิดกฎหมายนิวแลนด์สรุปว่า "ทุกหนแห่งในโลกนี้ การตายเพราะชราภาพเป็นสิ่งผิดกฎหมาย" การมองว่าความตายหมายถึงความผิดปกติของอวัยวะอย่างใดอย่างหนึ่ง โดยไม่ยอมรับว่ามีความตายที่เกิดจากชราภาพหรือเพราะถึงอายุขัยแล้วนั้น เท่ากับบอกว่าความตายไม่ใช่ปรากฏการณ์ธรรมชาติ ความตายอย่างเป็นธรรมชาตินั้นไม่มี มีแต่ความตายเพราะเป็นโรค กล่าวอีกนัยหนึ่งความตายนั้นถือว่าเป็นโรค (disease) อย่างหนึ่ง

• ความตายเป็นความทุกข์ทรมาน และเป็นเรื่องเลวร้ายที่สุดเท่าที่จะเกิดกับบุคคลคนหนึ่ง

การมองว่าความตายเป็นจุดสิ้นสุดของชีวิต ประกอบกับการมองความตายแต่ในแง่ที่เป็นกายภาพล้วน ๆ โดยไม่ได้มองว่าจิตใจของผู้ป่วยก็เป็นปัจจัยสำคัญในกระบวนการดังกล่าว (และไม่ได้ตระหนักด้วยว่าความตายหรือภาวะใกล้ตายเป็นได้ทั้ง "วิกฤต" และ "โอกาส" ในทางจิตวิญญาณ)ทำให้มองว่าความตายนั้นนำมาแต่ความทุกข์ทรมานอย่างเดียว และเป็นความเลวร้ายที่สุดในชีวิต ดังนั้นจึงเป็นเรื่องน่ากลัวที่ต้องหลีกเลี่ยงหรือระงับยับยั้งทุกวิถีทาง แม้ว่าวิธีการดังกล่าวจะทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดเพียงใดก็ตาม (ความเจ็บปวดนั้นวัดเป็นตัวเลขหรือทำเป็นกราฟไม่ได้ ผิดกับชีพจรและการเต้นของหัวใจ)

• ตายดีคือตายอย่างปุบปับแบบไม่รู้ตัว (และไม่น่าเกลียด)

เนื่องจากความตายนั้นเป็นเรื่องทุกข์ทรมาน ความตายที่คนทั่วไปปรารถนา คือ ตายอย่างกระทันหันไม่รู้สึกเจ็บ และไม่รู้ตัวล่วงหน้า (เป็นเหตุผลหนึ่งที่ทำให้แพทย์ไม่นิยมบอกความจริงแก่ผู้ที่ป่วยด้วยโรคร้าย ถึงชีวิต)

• ความตายเป็นสิ่งที่ควบคุมหรือจัดการได้ และเป็นเรื่องต้องเข้าไปควบคุมจัดการด้วย

เนื่องจากความตายอย่างเป็นธรรมชาตินั้นไม่มี ตราบใดที่บุคคลยังมีร่างกายประกอบเป็นชิ้นเดียวกัน ความตายของบุคคลนั้นย่อมเป็นผลจากความผิดปกติของอวัยะส่วนใดส่วนหนึ่งคือเป็น "โรค"นั้นเองและเมื่อเป็นโรคแล้ว ก็ย่อมอยู่ในวิสัยที่จะรักษาได้(ไม่วันนี้ก็วันหน้า) หากรักษาไม่ได้นั่นหมายถึงความล้มเหลวของแพทย์หรือการแพทย์ และถึงแม้ในปัจจุบันแพทย์ยังไม่พบวิธีรักษา แต่อย่างน้อยแพทย์ก็ยังสามารถจัดการกับกระบวนการความตายได้ เช่น ประวิงเวลาให้เกิดขึ้นช้าที่สุด ดังนั้นการปล่อยให้ผู้ป่วยตายไปเอง (หรือตายอย่างธรรมชาติ)นั้นจึงไม่สมควรทำ

• การช่วยชีวิตผู้ป่วยไม่ให้ตายเป็นหน้าที่สำคัญที่สุดของแพทย์

ดังนั้นจึงต้องทำทุกวิถีทางไม่ให้ตาย หรือทำให้ตายช้าที่สุด หรือต่อลมหายใจให้ได้นานที่สุด

2. กระบวนทัศน์และความคิดที่นำไปสู่ความตายแบบสมัยใหม่

• การมองชีวิตว่าเป็นเครื่องจักรทางชีวเคมี

ชีวิตและความตายเป็นแค่กระบวนการทางชีวเคมี ปรากฏการณ์ของชีวิตและความตายสามารถอธิบายได้ด้วยเหตุผลทางชีวเคมี แม้แต่จิตใจก็เป็นปรากฏการณ์ที่รวมศูนย์อยู่ที่สมอง ทัศนะดังกล่าว เป็นทั้งเหตุและผลของการแพทย์แบบชีวภาพ (biomedicine)ซึ่งเน้นการรักษาโรคและจัดการกับความตายโดยมุ่งกระทำกับอวัยวะเฉพาะส่วน

• การมองแบบแยกส่วนลดซอย

ความตายซึ่งเป็นปรากฏการณ์หลากมิติ ถูกลดซอยเหลือเพียงแค่มิติทางกายภาพ รวมทั้งมีความพยายามอธิบายมิติอื่น ๆ เช่นมิติด้านจิตใจ ด้วยเหตุผลทางกายภาพ (อาทิ ประสบการณ์ "ใกล้ตาย" ถูกอธิบายว่าเป็นผลมาจากความแปรปรวนในระบบประสาทในภาวะใกล้ตาย) หาไม่ก็ตัดทิ้ง ดังนั้น ความรู้สึกของผู้ป่วยจึงถูกมองข้าม ไม่ได้รับความสำคัญจากแพทย์ การรักษาผู้ป่วยใกล้ตายจะเน้นแต่การรักษาทางกาย ไม่มีการบำบัดรักษาหรือให้ความช่วยเหลือทางด้านจิตใจ นอกจากการแยกซอย ความตายให้เหลือมิติทางกายภาพแล้ว ยังซอยต่อไปให้ความตายเป็นผลจากความผิดปกติของอวัยวะเฉพาะส่วน หาใช่เพราะความล้มเหลวของระบบทั้งหมดไม่

• ทัศนะเรื่องเชื้อโรคและความสกปรก

ความรู้ทางการแพทย์ที่ทำให้เห็นว่าความสกปรกนั้นเป็นบ่อเกิดของเชื้อโรคซึ่งนำความเจ็บไข้ได้ป่วยมาให้ ทำให้รังเกียจความตายและคนตาย (ตลอดจนกลิ่นและของเสียที่ออกมา) ความตายจึงถูกย้ายออกจากบ้านไปยังโรงพยาบาล ซึ่งมีวิธีควบคุมจัดการกับเชื้อโรคได้ดีกว่า

• ทัศนะที่เชื่อว่าวิทยาศาสตร์เอาชนะธรรมชาติได้ สามารถควบคุมกระบวนการทางธรรมชาติ ทั้งนอกตัวและในตัวได้
• ความเชื่อที่ปฏิเสธโลกหน้าชีวิตหน้า

คนนั้นมีสัญชาตญาณต้องการให้ตัวตนดำรงอยู่ต่อไป การมีสวรรค์หรือชาติหน้ารองรับหลังตายแล้วทำให้คนในอดีตไม่กลัวความตายมาก เท่ากับคนปัจจุบันซึ่งนับวันจะไม่เชื่อว่ามีโลกหน้าชีวิตหน้า นอกจากนั้นการไม่เชื่อว่ามีโลกหน้าชีวิตหน้า ก็เลยทำให้ไม่เห็นความสำคัญของการที่ผู้ป่วยใกล้ตาย จะได้ใช้วาระสุดท้ายในการทำจิตใจให้สงบเพื่อไปสู่สุคติ วาระสุดท้ายกลายเป็นโอกาสสุดท้ายของแพทย์ที่จะใช้เทคโนโลยีทุกอย่างเอาชนะ ความผิดปกติในร่างกายของผู้ป่วยเท่านั้น

นอกจากกระบวนทัศน์และความคิดดังกล่าวแล้ว ยังมีเงื่อนไขทางสังคมเศรษฐกิจที่ส่งผลต่อความตาย แบบสมัยใหม่ หรือความตายในโรงพยาบาล อาทิ

- ชุมชนเสื่อมสลาย คนในชุมชนมีความสัมพันธ์กันน้อยลง จึงไม่สนใจที่จะมามีส่วนร่วมในการช่วยเหลือผู้ใกล้ตายทั้งในด้านการดูแล รักษา และการช่วยเหลือทางจิตใจ ความตายซึ่งเคยเป็นเหตุการณ์สำคัญระดับชุมชน จึงกลายเป็นเพียงแค่เหตุการณ์ส่วนบุคคลหรือของครอบครัวไป

- ครอบครัวมีขนาดเล็กลง ในอดีตการรักษาพยาบาลที่บ้านทำได้ไม่ยากเนื่องจากในครอบครัวมีคนหลายคนหลายชั่วอายุ ต่างผลัดกันมาดูแลรักษาผู้ป่วยได้ แต่ปัจจุบันครอบครัวได้เปลี่ยนจากครอบครัวขยายมาเป็นครอบครัวเดี่ยว ทุกคนมีกิจที่ต้องออกจากบ้าน ไม่ไปทำมาหากินก็ไปเรียน จึงไม่มีเวลาดูแลผู้ป่วย เป็นเหตุให้โอนความรับผิดชอบไปให้โรงพยาบาล

- ระบบราชการ-ประกันภัย ที่อนุญาตให้เบิกเงินได้ในกรณีผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล ผิดกับเวลารักษาที่บ้าน ดังนั้นจึงเป็นปัจจัยส่งเสริมให้พาผู้ป่วยไปรักษา(และตาย)ที่โรงพยาบาลกันมากขึ้น

3 . ผลตามมาจากทัศนะสมัยใหม่

• ความตายถูกผลักออกไปจากบ้าน บ้านไม่ใช่ที่ ๆ ควรตาย

นอกจากคนจะตายนอกบ้านกันมากขึ้นแล้ว พิธีศพ(และที่ตั้งศพ)ก็ย้ายออกไปอยู่นอกบ้านมากขึ้นด้วย

• คนถูกพาไปตายที่โรงพยาบาลกันมากขึ้น

โรงพยาบาลกลายเป็นสถานที่ ๆ เหมาะในการพาคนมาตาย เพราะมีอุปกรณ์ยับยั้งและความตายมากมาย

• การจัดการความตายตกอยู่ในกำมือของแพทย์แต่ผู้เดียว

ความตายมิใช่เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยจะมีส่วนกำหนด อีกทั้งครอบครัวและชุมชนก็ไม่ได้มีส่วนร่วมในขั้นตอนที่นำผู้ป่วยสู่ความตาย อีกต่อไป แพทย์เป็นผู้กำหนดวิธีการรักษา(และจัดการกับความตาย)แต่ผู้เดียว ทั้งนี้ เนื่องจากความตายถูกลดทอนเหลือเพียงมิติทางกายภาพ และแพทย์ถือว่าเป็นผู้ที่รู้ดีที่สุดในเรื่องกายภาพ ดังนั้น จึงอยู่ในสถานะเหนือกว่าผู้ใด(ไม่ว่าผู้ป่วยหรือญาติ)ในการยับยั้งความตาย หรือประวิงความตายให้มาถึงช้าที่สุด นอกจากแพทย์จะเป็นผู้กำหนดวิธีการรักษาและจัดการความตายแต่ผู้เดียว โดยบ่อยครั้งไม่รับฟังความเห็นของผู้ป่วย เนื่องจากแพทย์ถือว่าตนเป็นผู้รู้ดีที่สุดเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย (ดังกรณีท่านพุทธทาสภิกขุ) อีกทั้งยังเป็นผู้ตัดสินว่าจะบอกความจริงแก่ผู้ป่วยหรือไม่แค่ไหน รวมถึงกำหนดให้ความตายเกิดขึ้นในสภาพแวดล้อมที่แพทย์กำหนดเท่านั้น (เช่นห้องไอซียู) ซึ่งทำให้สามารถกำหนดควบคุมปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับญาติมิตรได้เต็มที่ โดยเฉพาะในยามวิกฤต แพทย์จะผูกขาดการจัดการกับผู้ป่วยแต่เพียงฝ่ายเดียว (เพราะยามวิกฤตถูกมองว่าเป็นวิกฤตทางกายภาพเท่านั้น ทั้ง ๆ ที่ยังเป็นวิกฤตทางจิตและจิตวิญญาณของผู้ป่วยอีกด้วย ซึ่งประการหลังนั้นแพทย์อาจช่วยได้ไม่ดีเท่าญาติพี่น้องหรือผู้ที่ผู้ป่วย ผูกพันด้วย)

• มีการพัฒนาและนำเทคโนโลยีมาจัดการกับความตายอย่างเต็มที่ ทั้งเพื่อเอาชนะและยับยั้งความตาย

เมื่อความตายถูกลดสภาพให้เหลือเพียงเรื่องกายภาพ และถูกทอนต่อไปให้เป็นความผิดปกติของอวัยวะเฉพาะส่วนเท่านั้น ยา การผ่าตัด และอุปกรณ์นานาชนิด จึงได้รับความสำคัญ ถูกพัฒนาและนำมาใช้กับอวัยวะแต่ละส่วนของผู้ป่วยอย่างเต็มที่ และยิ่งเน้นเทคโนโลยีมากเท่าใด คนก็ต้องถูกพาออกจากบ้านไปตายที่โรงพยาบาลกันมากขึ้น เพราะโรงพยาบาลเป็นศูนย์รวมของเทคโนโลยีดังกล่าว

ภาพความตายในสังคมสมัยใหม่คือคนที่นอนหมดลมอยู่ในโรงพยาบาล โดยมีสายระโยงระยางเชื่อมติดกับเครื่องยนต์ต่าง ๆ เต็มไปหมด

• การแสวงหากำไรจากความตายเพิ่มพูนขึ้น

เมื่อผู้คนกลัวความตายและต้องการประวิงความตายให้เกิดขึ้นช้าที่สุด ธุรกิจชะลอความตายจึงเกิดขึ้นอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะในโรงพยาบาล ยาและเทคโนโลยีตลอดจนทักษะป้องกันและชะลอความตาย กลายเป็นสินค้าที่ทำกำไรได้เป็นอย่างมาก

• ความสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายและทรัพยากรในการชะลอความตาย

การพยายามชะลอความตายให้เกิดขึ้นช้าที่สุด จนบ่อยครั้งเป็นเพียงแค่การยืดลมหายใจของผู้ป่วย โดยไม่มีทางรักษาให้หาย หรือฟื้นกลับสู่สภาพเดิมนั้น ทำให้ครอบครัวผู้ป่วยสูญเสียค่าใช้จ่ายเป็นอันมาก โดยเฉพาะในกรณีที่ยืดเยื้อเป็นปี ๆ ใช่แต่เท่านั้นยังเป็นการสิ้นเปลืองทรัพยากรของส่วนรวม (ในกรณีที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลรัฐ) เตียงและงบประมาณของรัฐแทนที่จะถูกนำไปใช้เพื่อช่วยชีวิตของคนในกรณีเร่ง ด่วนหรือกรณีที่สามารถรักษาให้หายได้กลับถูกใช้เพื่อยืดลมหายใจของคนที่ เหมือนไร้ชีวิตแล้ว

• เกิดปัญหา"จะตายก็ไม่ตาย จะเป็นก็ไม่เป็น"

แม้แพทย์จะสามารถประวิงความตายให้มาช้าลง แต่บ่อยครั้งก็ไม่สามารถรักษาผู้ป่วยหายเป็นปกติหรือกลับมามีชีวิตเหมือน ปุถุชนดังเดิมได้ ต้องนอนแบบอย่างไม่รู้สึกตัว มีเพียงแค่ลมหายใจเข้าออกเท่านั้น ทำให้เกิดสภาพครึ่ง ๆ กลาง ๆ และกลายเป็นภาระในการรักษาสภาพดังกล่าวให้ ยืดเยื้อต่อไปไม่มีกำหนด

• ความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยและการถูกปฏิบัติอย่างวัตถุ ไม่มีสิทธิในร่างกายของตนเอง

การพยายามทำทุกวิถีทางเพื่อยืดลมหายใจของผู้ป่วยให้ได้นานที่สุด มักอาศัยวิธีที่ก้าวร้าวรุนแรงเช่น เจาะคอ ผ่าท้องใส่ท่อให้อาหาร ล้วนแต่ทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดทุกข์ทรมานอย่างยิ่ง แม้กระทั่งในวาระสุดท้ายของชีวิตก็ไม่มีโอกาสอยู่อย่างสงบ ท่ามกลางลูกหลานญาติมิตร นอกจากนั้นวิธีการยืดลมหายใจดังกล่าวมักเกิดขึ้นโดยที่ผู้ป่วยไม่มีสิทธิตัดสินใจหรือสามารถคัดค้านได้ ทำให้ผู้ป่วยถูกลดสภาพความเป็นคน กลายเป็นแค่วัตถุรองรับการกระทำของแพทย์และเทคโนโลยี อลิซาเบธ คูบเลอร์ รอสส์ กล่าวถึงเรื่องนี้ชัดเจนเมื่อพรรณนาถึงการรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลสมัยใหม่ว่า "ผู้ป่วยอาจจะร้องขอพักผ่อนครวญหาความสงบ เรียกร้องขอสิทธิและศักดิ์ศรีองตนกลับคืน สิ่งที่เขาจะได้รับหาใช่สิ่งที่เขาเรียกร้องไม่ แต่กลับเป็นน้ำยาที่ฉีดเข้าตัวและน้ำเกลือที่ฉีดเข้าเส้น เครื่องนวดหัวใจ หรือไม่ก็การเจาะคอ เมื่อจำเป็น" และอีกตอนหนึ่งว่า "เขาเองกำลังถูกดูแลรักษาเหมือนกับตนเองเป็นวัตถุอะไรสักอย่างเขาไม่ใช่คนอีกต่อไปแล้ว ใครต่อใครตัดสินใจให้เขาทั้ง ๆ ที่เขาก็ยังมีความสามารถที่จะคิดตัดสินใจด้วยตนเองได้ แต่ถ้าเขาคัดค้าน เขานั่นแหละก็จะถูกบังคับให้กินยา ฉีดยา เพื่อให้หลับต่อไป" กล่าวอีกนัยหนึ่ง ผู้ป่วยถูกปฏิบัติอย่างไร้มนุษยธรรมมากขึ้นทุกที

• ผู้ป่วยไม่มีโอกาสที่จะได้ใช้ช่วงสุดท้ายของชีวิตให้เกิดคุณค่าแก่ตนอย่างเต็มที่ โดยเฉพาะในทางจิตวิญญาณ

ช่วงสุดท้ายของผู้ป่วยในโรงพยาบาลมักเต็มไปด้วยความสับสนวุ่นวายเนื่องจาก แพทย์และพยาบาลพยายามช่วยชีวิตให้ยืนนานต่อไป ผู้ป่วยไม่ได้รับโอกาสหรือการช่วยเหลือให้เกิดความสงบในจิตใจ หรือเพื่อให้เข้าถึงภาวะอันลุ่มลึกในทางจิตวิญญาณ (เช่นการทำจิตให้ปล่อยวางชนิด "ดับไม่เหลือ" หรือผสานรวมกับสิ่งสูงสุดที่นับถือ) ซึ่งนอกจากจะช่วยบรรเทาความวิตกกังวลตื่นตระหนกยามใกล้ตายแล้ว ยังอาจช่วยให้สามารถจัดการกับความเจ็บปวดทางกายได้ดีกว่ายาและเทคโนโลยีต่าง ๆ ของแพทย์ด้วย ยิ่งกว่านั้นการมีโอกาสเตรียมจิตใจดังกล่าวยังอาจมีผลต่อสภาวะหลังการตาย ด้วย ไม่ว่าจะสภาวะของผู้ป่วยเอง หรือของญาติมิตรผู้ป่วย

4. แนวคิดใหม่ในการจัดการกับความตายและผู้ป่วยใกล้ตาย

• การเอาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

คือการคำนึงถึงความต้องการและความรู้สึกของผู้ป่วยเป็นสำคัญ ผู้ป่วยมีสิทธิในการกำหนดวิธีการรักษาหรือจัดการกับตัวเขา โดยเฉพาะในยามที่เขาไม่รู้สึกตัวหรือสื่อสารกับผู้อื่นไม่ได้ แนวคิดนี้แตกต่างจากกระบวนทัศน์หรือแนวคิดเดิม คือ

- ความตายนั้นเป็นความรับผิดชอบของผู้ป่วย ไม่ควรอยู่ในกำมือหรืออำนาจการตัดสินใจของแพทย์ ผู้ป่วยเป็นผู้รู้ดีที่สุดว่าความตายอย่างใดและเมื่อใดที่เหมาะสมกับตน

- ความตายไม่ใช่สิ่งที่ต้องประวิงเวลาให้นานที่สุด คุณภาพของชีวิตเป็นสิ่งสำคัญกว่าการมีอายุยืนนานในสภาพที่ไร้ความรู้สึกหรือ เหมือนวัตถุ

• การปล่อยหรือช่วยให้ผู้ป่วยตายอย่างสงบหรือตามธรรมชาติ

แนวคิดนี้นำไปสู่การปฏิบัติ 2 ด้าน คือ การเน้นเรื่องจิตใจ กับ การเน้นเรื่องกายภาพ

มิติด้านจิตใจ

เมื่อผู้ป่วยอยู่ในภาวะใกล้ตาย ผู้เกี่ยวข้องจะทำทุกอย่างเพื่อให้ผู้ป่วยมีจิตใจสงบ พร้อมรับความตาย หรือสามารถเผชิญกับความทุกข์จากความตายให้ได้มากที่สุด แนวคิดนี้จะให้ความสำคัญกับสภาพแวดล้อมและจิตใจของผู้ป่วย

แนวคิดนี้แตกต่างจากกระบวนทัศน์และแนวคิดเดิมคือ

- ความตายไม่ใช่ปัญหาหรือสิ่งน่ากลัว วิธีการชะลอความตายโดยไม่คำนึงถึงความรู้สึกของผู้ป่วยต่างหากที่เป็นปัญหา หรือน่ากลัวกว่า

- ความตายไม่ใช่สิ่งที่ทุกข์ทรมานเสมอไป ความทุกข์จะมากหรือน้อยนั้นขึ้นอยู่กับท่าทีหรือจิตใจของเรามากกว่าว่าจะ เผชิญกับความตายอย่างไร

- ความตายไม่ใช่สิ่งเลวร้ายที่ต้องหลีกเลี่ยงให้ไกลที่สุดเสมอไป บุคคลสามารถใช้ประโยชน์จากความตายให้เกิดคุณค่าแก่ชีวิตโดยเฉพาะในทางจิตใจ หรือจิตวิญญาณ

- ตายดีมิใช่ตายอย่างปุบปับหรือไม่รู้เนื้อรู้ตัว การที่บุคคลมีเวลาเตรียมใจรับความตายไม่ว่าจะมาในลักษณะใดต่างหากที่ช่วยให้ ตายดี

- ความตายมิได้มีความหมายเพียงแค่เรื่องทางกายภาพเท่านั้น หากยังส่งผลต่อสภาพจิตใจและเป็นโอกาสในการเข้าถึงความลุ่มลึกทางจิตวิญญาณ ด้วย นอกจากนั้นมิติทางจิตใจของผู้ป่วยก็มีความสำคัญและส่งผลต่อกระบวนการความตาย รวมทั้งกำหนดคุณภาพของความตายด้วย

- วิธีการจัดการกับความตายที่สำคัญมิได้อยู่ที่การเข้าไปแทรกแซงร่างกายของผู้ป่วย หรือทำให้ผู้ป่วยเป็นสิ่ง(object)รองรับวิธีการของแพทย์ หากอยู่ที่การสื่อสารสัมพันธ์กับผู้ป่วย ผู้ป่วย อยู่ในสถานะที่เป็น partner คือมีส่วนร่วมในกระบวนการจัดการกับความตายของตนด้วย (ดูรายละเอียดในวิธีปฏิบัติ)

มิติด้านกายภาพ

แนวคิดนี้เน้นมาตรการทางการแพทย์ แต่แทนที่จะใช้วิธีทางการแพทย์ยืดลมหายใจของผู้ป่วยให้นานที่สุด ก็เปลี่ยนมาเป็นการช่วยให้ผู้ป่วยตายอย่างสงบ ไม่ให้มีความทุกข์ทรมานมากเกินไป

แนวคิดดังกล่าวแตกต่างจากกระบวนทัศน์และแนวคิดเดิมคือ

- เห็นว่าความตายไม่ใช่เรื่องน่ากลัวที่ต้องหลีกเลี่ยงให้ได้มากที่สุด

- การต่อให้ลมหายใจออกไปให้ยืนยาวมีความสำคัญน้อยกว่าคุณภาพของชีวิตในยามใกล้ตาย

- ความตายเป็นเรื่องที่ผู้ป่วยตัดสินใจเอง แพทย์เป็นผู้ช่วยเหลือตามความประสงค์ของผู้ป่วย

- หน้าที่สำคัญของแพทย์มิได้อยู่ที่การช่วยรักษาชีวิตให้ยืนนานที่สุดเท่าที่จะทำได้เท่านั้น หากยังอยู่ที่การช่วยให้ความตายของผู้ป่วยในกรณีที่หมดหวังแล้วเป็นไปด้วยดี

• ความตายอย่างมีศักดิ์ศรีและสิทธิที่จะตาย

แนวคิดนี้เห็นว่าวิธีการชะลอความตายแบบสมัยใหม่ทำลายศักดิ์ศรีของผู้คน แม้จะมีชีวิตแต่ก็เป็นชีวิตที่เป็นเสมือนวัตถุ คือ มีแต่ลมหายใจ หาไม่ก็ถูกทำให้ทุรนทุรายทุกข์ทรมานเพียงเพื่อต่อชีวิตไปไม่กี่ชั่วโมงหรือไม่กี่วันเท่านั้น แนวคิดนี้เสนอว่าคนเราควรตายอย่างมีศักดิ์ศรี คือ ตายโดยไม่ทุกข์ทรมานและไม่ถูกกระทำเยี่ยงวัตถุ หรือมีสภาพเป็นผัก ช่วยตัวเองไม่ได้ หรือมีอาการอันน่าสมเพช แนวคิดนี้นำไปสู่ทัศนะเรื่องสิทธิที่จะตาย กล่าวคือ การจะต้องอยู่อย่างไร้ศักดิ์ศรี ทุกข์ทรมานหรือมีอาการน่าสมเพช บุคคลมีสิทธิที่จะตายหรือเรียกร้องให้บุคคลที่เกี่ยวข้องช่วยให้ตนได้ตายอย่างมีศักดิ์ศรี

แนวคิดนี้แตกต่างจากกระบวนทัศน์และแนวคิดเดิมคือ

- เห็นว่าความตายไม่ใช่เรื่องน่ากลัวที่ต้องประวิงเวลาให้เกิดขึ้นช้าที่สุด

- คุณภาพของชีวิตสำคัญกว่าระยะเวลาที่มีชีวิตอยู่

- บุคคลมีสิทธิที่จะกำหนดความตายของตน หาใช่แพทย์เป็นผู้กำหนดไม่

5. แนวคิดใหม่ในภาคปฏิบัติ

• การเอาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

วิธีการที่สะท้อนแนวคิดนี้อย่างชัดเจนก็คือ การทำพินัยกรรมสำหรับยามเจ็บป่วย หรือ Living Willsพินัยกรรมดังกล่าวจะระบุว่า หากผู้ป่วยประสบเหตุจนไม่รู้ตัว จะอนุญาตให้แพทย์และพยาบาลทำการรักษาด้วยวิธีใดหรือเงื่อนไขใดได้บ้าง และวิธีใดหรือเงื่อนไขใดที่จะไม่ยินยอมให้รักษา ซึ่งรวมไปถึงการกำหนดไม่ให้ช่วยชีวิตด้วยวิธีการใด ๆ หากผู้ป่วยอยู่ในสภาพใกล้ตาย

• การปล่อยหรือช่วยให้ผู้ป่วยตายอย่างสงบ

วิธีการที่เน้นด้านจิตใจ ได้แก่

- การพาผู้ป่วยกลับไปที่บ้าน ได้มาอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ตนคุ้นเคย รวมทั้งอยู่ท่ามกลางลูกหลานญาติมิตรหรือคู่ครองที่ตนมีความผูกพันด้วย

- การสร้างปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้ใกล้ชิด ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยมีโอกาสเล่าความในใจที่คั่งค้าง รวมทั้งมีโอกาสปลดเปลื้องทั้งภาระ (ทางการงาน ครอบครัว และภาระทางใจ) ตลอดจนปลดเปลื้องความกังวลขุ่นเคืองใจที่เคยสะสมอยู่แล้ว ขณะเดียวกันผู้ใกล้ชิดก็จะได้มาช่วยให้กำลังใจผู้ป่วย แนะนำให้ปล่อยวางสิ่งต่าง ๆ ไม่เก็บมาเป็นอารมณ์ ตลอดจนได้แสดงความรักความเชื่อมั่นต่อเขา และยอมรับตัวเขา ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกโดดเดี่ยว และปล่อยวางความรู้สึกไม่ดีเกี่ยวกับตนเองได้ง่ายขึ้น นอกจากนั้นผู้ใกล้ชิดยังอาจช่วยให้ผู้ป่วยได้ตระหนักถึงศักยภาพในทางจิต วิญญาณของตน และใช้ศักยภาพนี้ให้เต็มที่ในภาวะวิกฤต

- การจัดตั้งสถานพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (hospice) เป็นการพาผู้ป่วยใกล้ตายมาอยู่ในสภาพแวดล้อมที่เป็นมิตร แทนที่จะอยู่ในห้องไอซียูหรือสถานที่ที่เต็มไปด้วยเครื่องจักร ผู้คนที่ตนไม่รู้จัก และภายใต้ระเบียบการขั้นตอนแบบราชการที่คำนึงถึงความสะดวกของแพทย์และพยาบาลมากกว่าความรู้สึกของผู้ป่วย นอกจากการจัดสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อความรู้สึกของผู้ป่วยแล้ว ยังมีการรักษาพยาบาลเพื่อลดทอนความเจ็บปวด และมีการให้คำแนะนำทางจิตใจด้วย

- การนำวิธีทางศาสนามาช่วยผู้ป่วย เช่นแนะนำให้ผู้ป่วยได้ทำบุญกุศล และฝึกสมาธิภาวนาเพื่อให้มีสติรู้ตัวแจ่มชัด ไม่ปล่อยให้ความทุกข์ความวิตกกังวลครอบงำ หรือให้มีสมาธิ สามารถกำหนดจิตข่มกลั้นระงับความเจ็บปวดไว้ได้ รวมทั้งให้มีปัญญาตระหนักถึงความเป็นจริงของชีวิต ยอมรับความตายได้ว่าเป็นเรื่องธรรมดา ตลอดจนสามารถพิจารณาไตร่ตรองจนเห็นชัดถึงความหมายหรือสาระที่แท้ของชีวิต ซึ่งจะช่วยให้ไม่หวั่นหวาดความตาย

วิธีการที่เน้นด้านกายภาพ ได้แก่

- การมีแพทย์ประจำบ้าน (family doctor) คือ แพทย์ที่รู้จักผู้ป่วยดีทั้งในแง่ประวัติความเจ็บป่วย และทัศนคติหรือคุณค่าที่ยึดถือ การรู้ประวัติความเจ็บป่วยและสุขภาพของผู้ป่วยใกล้ตายนั้น จะช่วยให้ให้แพทย์รู้ว่าผู้ป่วยนั้นจะสามารถตายในลักษณะใดได้บ้าง เพราะโรค ๆ หนึ่งนั้น สามารถจะทำให้คนเราตายได้หลายลักษณะ และการรักษาก็มีหลายแบบหลายขั้นตอน รวมทั้งหากจะต้องตายก็มีวิธีการมากมายที่จะส่งผลให้ตายแตกต่างกันออกไป แพทย์ประจำบ้านอยู่ในวิสัยที่จะช่วยให้แต่ละคนตายในวิถีทางของตน หรือตายในแบบที่เหมาะกับตน ซึ่งจะทำเช่นนั้นได้แพทย์จะต้องรู้จักนิสัยใจคอของผู้ป่วย รวมทั้งรู้ถึงปรัชญาชีวิตและคุณค่าที่เขายึดถือด้วย

- passive euthanasia ได้แก่ การปล่อยให้ผู้ป่วยตายอย่างสงบ โดยแพทย์เป็นผู้ถอดเครื่อง ช่วยหายใจ และเครื่องช่วยชีวิตอื่น ๆ หรือรวมถึงการถอดท่อให้น้ำและอาหาร

- active euthanasia ได้แก่ การที่แพทย์ดำเนินการที่มีผลโดยตรงให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิต เช่น ฉีดยาบางอย่างเข้าไปที่ทำให้ตายเร็วเข้า เพื่อลดความทุกข์ทรมาน

- doctor-assisted suicide คือ การที่ผู้ป่วยขอให้แพทย์ดำเนินการช่วยเหลือให้ตนถึงแก่ความตายอย่างรวดเร็ว เช่น จัดหายาหรืออุปกรณ์สำหรับปลิดชีวิต โดยผู้ป่วยเป็นผู้ลงมือในขั้นตอนสุดท้าย(euthanasia ทั้งแบบ passiveและactive ) ผู้ดำเนินการคือ แพทย์ (หรือพยาบาล) โดยผู้ป่วยอาจจะรู้ตัวหรือหมดสัมปฤดี(โคม่า)ไปแล้วก็ได้ ผู้ที่ตัดสินใจอาจเป็นได้ทั้งผู้ป่วยหรือญาติ)

6. ความเคลื่อนไหวในสังคมไทย

- พินัยกรรมสำหรับยามเจ็บป่วยหรือ Living Wills มีการพูดถึงมากขึ้น และมีการทำกันบ้างแล้ว แต่ยังไม่เป็นที่ยอมรับทั้งโดยแพทย์และญาติเท่าใดนัก

- การนำผู้ป่วยมาตายที่บ้านยังไม่เป็นที่นิยมเนื่องจากไม่สะดวกต่อญาติพี่น้อง

- สถานพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเริ่มมีมากขึ้นแล้วโดยเฉพาะหลังจากที่มีผู้ป่วยเอดส์มากขึ้น แต่ก็ยังไม่แพร่หลายเท่าใด

- การนำวิธีทางศาสนามาใช้กับผู้ป่วยระยะสุดท้าย มีการทำอยู่โดยทั่วไป แต่เน้นเฉพาะการทำบุญ แต่ยังไม่มีวิธีการแนะนำอย่างเป็นระบบ โดยเฉพาะด้านการเตรียมใจหรือฝึกใจรับความตาย วิธีนี้คนทั่วไปมักนึกถึงพระสงฆ์ แต่ก็มีข้อจำกัดทั้งด้านปริมาณและคุณภาพ คือนอกจากจะนิมนต์พระสงฆ์มาช่วยเหลือด้านนี้ได้ไม่มากและไม่สะดวกแล้ว พระสงฆ์ที่เต็มใจจะช่วยเหลือด้านนี้ได้ก็มีทักษะไม่มาก เนื่องจากไม่ได้ฝึกฝนมาในเรื่องนี้โดยตรง

- การส่งเสริมให้เกิดปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้ใกล้ชิด ยังเกิดขึ้นได้ไม่มากนักเนื่องจากผู้ใกล้ชิด ไม่รู้วิธีที่จะพูดคุยกับผู้ป่วย อีกทั้งไม่รู้วิธีที่จะจัดการกับอารมณ์ของตนได้ด้วย

- มีบางคณะเช่น คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ (มอ.หาดใหญ่) และโรงพยาบาลรามาธิบดี ได้จัดหาและฝึกฝนบุคลากรทางการแพทย์เพื่อให้คำแนะนำทางจิตใจแก่ผู้ป่วยใกล้ตายและญาติมิตร รวมทั้งมีการติดตามผู้ป่วยไปถึงบ้านด้วย

- แพทย์ประจำบ้าน (family doctor) ดูเหมือนจะมีน้อยมากในเมืองไทย และที่มีบทบาทในการนำผู้ป่วยให้ตายในแบบที่เหมาะกับตนเอง น่าจะมีน้อยอย่างยิ่ง

- การช่วยให้ผู้ป่วยตายอย่างสงบ ไม่ว่า euthanasia และ doctor-assisted suicide เท่าที่ ทราบยังมีไม่มากนัก และยังมิได้เป็นประเด็นถกเถียงมากเท่าใดในสังคมไทย เนื่องจากเป็นเรื่องที่ถือว่าผิดศีลธรรมโดยเฉพาะ active euthanasia และ doctor-assisted suicide

7. บุคคลและองค์กรที่มีศักยภาพในการเคลื่อนไหว

ข้อมูลที่มีขณะนี้ ได้แก่ มูลนิธิหมอชาวบ้าน, ชมรม 100 ปี ฯ, วัดพระบาทน้ำพุ(พระอลงกต), สถานบำบัดผู้ป่วยเอดส์ของพระพงษ์เทพ (จ.เชียงใหม่), คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ (มอ.หาดใหญ่), โรงพยาบาลรามาธิบดี

8. ข้อเสนอเพื่อการปรับกระบวนทัศน์

1) การสร้างความรู้และการวิจัย

- การศึกษาวิจัยปฏิกิริยาของผู้ป่วยในภาวะใกล้ตาย

- การศึกษาวิจัยเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยตายอย่างสงบในบริบทสังคมไทย โดยใช้วิธีบูรณาการทั้งทางการแพทย์ ทางจิตใจ และทางความสัมพันธ์

- การศึกษาวิจัยเพื่อหามาตรการส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถตายอย่างสงบ เช่น

   มาตรการทางเศรษฐกิจสังคมเพื่อส่งเสริมสนับสนุนให้มีสถานพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้มากขึ้น

   มาตรการสร้างบุคคลากรเพื่อทำหน้าที่แนะนำหรือฝึกฝนให้มีการช่วยเหลือทางจิตใจแก่ผู้ป่วยใกล้ตาย

   มาตรการทางกฎหมายที่สนับสนุนรับรองพินัยกรรมสำหรับยามเจ็บป่วย

2) การเคลื่อนไหวสังคม

- การจัดประชุมบุคคลและองค์กรที่สนใจเรื่องนี้เพื่อแลกเปลี่ยนความเห็น และผลักดันให้เกิดมาตรการต่าง ๆ ที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถตายอย่างสงบ

3) การปรับโครงสร้างและการเมือง

- การผลักดันให้เกิดกฎหมายที่รับรองพินัยกรรมสำหรับยามเจ็บป่วย รวมทั้งการผลักดันให้ สถานของรัฐมีมาตรการสนับสนุนช่วยเหลือผู้ป่วยที่ต้องการรักษาและตายที่บ้าน เช่น จัดหาบุคลากรทางไปให้คำแนะนำแก่ญาติพี่น้องหรือผู้ป่วยที่บ้าน หรือให้การสนับสนุนทางด้านการเงินและยา