ปลดล็อกความปวด
ใครเคยปวดหัวบ้าง... คิดว่าผู้อ่านทุกคนคงเคยประสบกับอาการปวดหัว อาจจะปวดมาก ปวดน้อย ปวดบ่อย ปวดถี่ หรือปวดเป็นประจำ สุดแท้กันไปในแต่ละคน
สังเกตมั้ยคะว่า เรื่องที่เข้ามาในชีวิตแล้วทำให้เราปวดหัวได้ มักจะเป็นเรื่องที่กระทบความรู้สึกข้างในของเรา อาจจะเกิดความรู้สึกเสียใจ เจ็บใจ เพลียใจ ขึ้นก่อน แล้วอาการปวดหัวจึงตามมา หรือบางครั้งเมื่อป่วยไข้ไม่สบายและมีอาการปวดหัวเกิดขึ้น สิ่งที่ตามมาคือความรู้สึกต่างๆ อาจจะหงุดหงิดกับภาวะที่เกิดขึ้นกับตนเอง อาจจะกังวลใจที่ความป่วยไข้ทำให้งานเกิดความเสียหาย ล่าช้า อาจจะเสียใจที่ป่วยไข้จนไม่อาจไปสอบได้ ฯลฯ สะท้อนให้เห็นถึงความเกี่ยวเนื่องเชื่อมโยงกันระหว่างอาการปวดที่ส่งผลกระทบกับจิตใจของคนคนนั้น และในทางกลับกันความรู้สึก (ปวดใจ) เป็นสาเหตุใหญ่ของอาการทางกาย เป็นมุมสะท้อนกลับกันไป-มาแบบไม่รู้จบ
ยกเรื่องปวดหัวมาพอเป็นน้ำจิ้มให้แต่ละคนได้ทบทวนถึงประสบการณ์ที่มีร่วมกันอยู่ แต่ปวดหัว ไม่นานก็หาย แม้บางคนอาจจะใช้เวลาเป็นชั่วโมง เป็นวัน หรือหลายวัน เราจึงปวดหัวภายใต้ความรับรู้ว่า อาการปวดมีโอกาสหายได้ แต่อาการปวดซึ่งพบในคนไข้ระยะสุดท้ายนั้น เกิดขึ้นภายใต้ความรับรู้ที่ว่า มันจะยาวนานพอๆ กับเวลาของชีวิตที่เหลืออยู่
ปวด...ดดด
ความพิเศษอย่างหนึ่งของอาการปวดคือ มีลักษณะเป็นนามธรรมจับต้องไม่ได้ ไม่สามารถเห็นกันจะๆ แบบรอยแผล ที่ใส่ยา ทำแผล ทุกวันๆ แล้วแผลจะกลับสมาน จางหายไป หากแต่เป็นเรื่องของความรู้สึก มีเพียงตัวคนไข้เองเท่านั้นที่รับรู้ได้ ในคนไข้ระยะสุดท้าย อาการปวดจะมีความซับซ้อน เพราะมักมีอาการปวดใจเป็นสาเหตุร่วมด้วย ทั้งยังรุนแรงเพราะไม่ใช่อาการปวดแบบที่พบได้ในคนปรกติทั่วไป เพื่อให้สัมผัสความปวดได้ชัดเจนขึ้น จะขอยกตัวอย่างความปวดที่เกิดจากโรคมะเร็ง ซึ่งจากข้อมูลเชิงสถิติพบว่า
๑ ใน ๔ ของผู้ป่วยมะเร็งจะมีอาการปวด ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย
เมื่อโรคลุกลาม กลุ่มผู้หญิงและผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า ๗๐ ปีขึ้นไป มีความเสี่ยงที่จะเกิดอาการปวดอย่างรุนแรง
๑ ใน ๕ ของผู้ป่วยจะมีอาการปวด ๑ ตำแหน่ง
๔ ใน ๕ ของผู้ป่วยจะมีอาการปวดมากกว่า ๒ ตำแหน่ง หรือมากกว่า
และ ๑ ใน ๓ ของผู้ป่วยจะมีอาการปวด ๔ ตำแหน่ง หรือมากกว่า
ทางการแพทย์พบว่าสาเหตุหลักของการปวดจากโรคมะเร็ง มี ๓ สาเหตุใหญ่ คือ
๑. สาเหตุจากพยาธิสภาพของมะเร็ง เมื่อเซลล์มะเร็งเติบโตและถูกทำลายไปจะมีความปวดเกิดขึ้นจากเนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย หรืออาการปวดทางระบบประสาทที่เกิดจากก้อนมะเร็งกดทับเส้นประสาท โดยมักเกิดทั้งสองอย่างผสมกัน
๒. สาเหตุจากการสูญเสียอวัยวะเนื่องจากการผ่าตัด ส่วนใหญ่จะเป็นอาการปวดทางระบบประสาทที่เกี่ยวกับการรักษา
๓. สาเหตุอื่นๆ ที่ไม่ใช่โรคมะเร็ง เช่น คนไข้สูงอายุที่มีภาวะมะเร็งกระจายไปที่กระดูก ทำให้กระดูกบาง เมื่อเกิดอุบัติเหตุหกล้ม จะทำให้มีอาการปวดจากกระดูกหัก เป็นต้น
แม้จะเป็นความปวดที่รุนแรง แต่ข่าวดีคือ ร้อยละ ๘๐-๙๐ ของอาการปวดเหล่านั้น สามารถระงับได้ด้วยการให้ยาที่เหมาะสมและเพียงพอ...
รั้วที่กางกั้น
กระนั้นความปวดยังคงเป็นปัญหาน่าปวดหัวอันดับต้นๆ ของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ด้วยเราพบว่ามีรั้วหลายชั้นที่กั้นไม่ให้ยาและความปวดของผู้ป่วยแต่ละรายได้เดินทางมาพบกัน
เริ่มตั้งแต่รั้วทางการแพทย์ อันเกิดจากผู้ให้การรักษาไม่ได้ประเมินอย่างรอบคอบ ขาดความรู้ความเชี่ยวชาญ กลัวผู้ป่วยติดยา ดื้อยา และมีอาการข้างเคียง ทั้งการไม่อยากรักษา เพราะกลัวจะทำให้คนไข้เป็นอะไรมากขึ้น
“แพทย์เจ้าของผู้ป่วย จะเป็นกลุ่มที่ไม่คุ้นเคยกับการรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้าย และรู้สึกไม่สบายใจที่จะต้องดูแลคนไข้แบบนี้ และยังรู้อีกว่าคนไข้จะเสียเงินเสียทองที่เป็นประโยชน์ไปโดยใช่เหตุ ถ้าเป็นไปได้เขาอยากจะแนะนำให้คนไข้กลับบ้าน หลายคนอาจยอมกลับ แต่มีอีกหลายคนที่ไม่ยอม เพราะไปอยู่ที่บ้าน เขาไม่รู้จะทำอย่างไรต่อ ส่วนหนึ่งที่เราทำ จึงเป็นหน้าที่กลายๆ คือการไปบอกคนไข้ว่า คุณไม่หายแล้วนะ เพราะว่าแพทย์เจ้าของไข้จะไม่พูด ทำให้การดูแลคนไข้ยากมาก เพราะคนไข้คาดว่าอาการของเขาจะดีขึ้น และหาย ซึ่งไม่ใช่ เพราะเขาดีขึ้น ส่วนใหญ่ด้วยการใช้ยาแก้ปวดเท่านั้น ความจริงจะทำให้เกิดความเข้าใจมากขึ้น” - รศ. พญ. สุปราณี นิรุตติศาสตร์ จากโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
รั้วของผู้ป่วยและญาติ คนไข้กลัวว่าถ้าหากบอกว่าปวด หมอจะมัวแต่รักษาอาการปวดโดยไม่รักษาโรค และกลัวว่าจะไม่หาย คนไข้อยากจะให้หมอใช้วิทยายุทธ์ทุกอย่างเพื่อรักษาโรคมากกว่าการรักษาอาการ และเมื่อผ่านไประยะหนึ่งคนไข้จะกลัวติตยา กลัวดื้อยา กลัวอาการข้างเคียง
อีกสาเหตุหนึ่งที่ทำให้การรักษาอาการปวดทางกายไม่ได้ผล คือคนไข้ไม่รู้ว่าตนเป็นโรคที่รักษาไม่หาย และสนใจแต่การรักษาให้หายเท่านั้น เพราะผู้ดูแลและผู้ป่วยไม่ได้สนทนากันอย่างจริงจัง
บางครั้งผู้ป่วยไม่กล้าบอกถึงอาการปวดของตนเพราะกลัวหมอเข้าใจเป็นอย่างอื่น เช่น คนไข้ที่ถูกตัดอวัยวะแล้ว ยังมีอาการหลอนอยู่ จะไม่กล้าบอกว่ายังปวดในส่วนนั้น ทั้งที่อวัยวะถูกตัดออกไปแล้ว
“คนไข้คนนี้เป็นชาวไทยมุสลิม ปวดหลังมาก แต่ญาติไม่ต้องการให้บอกว่าเป็นโรคอะไร หมอจะถูกห้ามไม่ให้บอก แล้วพอเราปรึกษาไปทางคลินิกระงับปวดปรากฏว่ามีปัญหาว่าระดับความปวดไม่ยอมลดสักที สุดท้ายจึงนำทีมไปซักถามว่าเกิดอะไรขึ้น เขาตอบว่าไม่รู้ แต่เขาคิดว่าเป็นมะเร็งตับอ่อน เพราะเขามีเพื่อนที่มีอาการเหมือนกันเปี๊ยบ ปวดทรมานอย่างนี้ เราจึงถามเขาว่าถ้าปวดแล้วขอยาแก้ปวด แปลว่าเขาเป็นมะเร็งใช่มั้ย เพราะฉะนั้นเขาจะไม่ขอยาแก้ปวด เขาจะทน นี่คือปัญหาจากพฤติกรรมของคนไข้ ทำให้เราขาดข้อมูล คนไข้เกิดการไม่ยอมรับ ซึ่งเราต้องไปเคลียร์ จนกระทั่งเขายอมรับว่าปวดอย่างนี้ รักษาได้ และต้องได้รับการรักษา” - นพ. สกล สิงหะ จากโรงพยาบาลสงขลานครินทร์
หรือฝ่ายญาติ ซึ่งกลัวการใช้ยาแล้วทำให้คนไข้หยุดหายใจ
“ผู้ป่วยรายหนึ่งอายุ ๖๐ ปีเศษ ป่วยเป็นมะเร็งที่ลิ้น ได้รับการผ่าตัด เมื่อคนไข้กลับบ้าน เขามีความปวดมาก แพทย์ให้ยาไปโดยบอกว่า ทานแล้วคนไข้อาจจะหยุดหายใจได้ ประเด็นคือ เมื่อตามไปเยี่ยมบ้านทีไรจะพบคนไข้ปวดแบบทุกข์ทรมาน และญาติไม่ยอมให้ยา บุคลากรสงสัยว่าเกิดอะไรขึ้น พบว่าสิ่งที่ญาติกลัวคือ เวลาที่คนไข้รับยาแล้วจะหยุดหายใจ เขาจะถูกมองเป็นฆาตกร” - อาจารย์สมทรง จุไรทัศนีย์ จากโรงพยาบาลรามาธิบดี
และสุดท้ายรั้วของระบบ ระบบการรักษาพยาบาลที่ไม่เชื่อมโยงกันทำให้ยาที่ควรนำมาช่วยอาการของคนไข้ได้ ไม่ไปสู่คนไข้
“ระบบสาธารณสุขคือ สถานที่รองรับทั้งองค์ความรู้และคนไข้ที่ไปจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย เราคงไม่มีองค์ความรู้มากขนาดที่จะดูแลคนไข้ แต่ต้องรองรับคนที่ท่านดูแลทั้งหลาย และท่านบอกว่ารักษาถึงที่สุดแล้ว ให้เขากลับบ้าน แต่กลับบ้านแล้วเขาต้องไปอยู่กับระบบสาธารณสุขแบบเดิม ดังนั้นเมื่อท่านส่งคนไข้กลับไป เราอยากได้ข้อมูลของคนไข้ว่าท่านได้ทำอะไรลงไปบ้าง อยากให้คนไข้กลับไปเพราะอะไร หากมีกระดาษสักแผ่นบอกเราเกี่ยวกับคนไข้ อย่างน้อยพยาบาลจะได้คุยกับแพทย์ได้ว่า เราจะดูแลคนไข้อย่างไร โรงพยาบาลชุมชนมีกล่องยาจำนวนจำกัด มีมอร์ฟีนกับพาราเซตามอลจำนวนจำกัด เราให้ได้แค่นั้น ดังนั้นเมื่อท่านมีหมายเลขโทรศัพท์ เราจึงอยากได้ และขอให้ข้อมูลระบุด้วยว่า จะให้เขาอยู่กับเราหรือควรให้เขากลับมารักษากับท่าน เพราะหากเรายื้อไว้และอาการมากขึ้น ความขัดแย้งจะมีอยู่ในระบบ แต่ถ้าเรารักษาได้ เราจะรักษาให้” อารี ฉิมชนะ หัวหน้าฝ่ายพัฒนากำลังคน สำนักงานสาธารณสุข จังหวัดพระนครศรีอยุธยา
“ส่วนการดูแลที่บ้าน ผู้ป่วยเด็กหลายๆ คน ไม่ยอมกลับบ้าน เขาบอกว่า เมื่อกลับไปแล้วอยู่ห่างหมอ หากเกิดอะไรขึ้นไม่รู้จะทำอย่างไรดี ดังนั้นวิธีการแก้ไข คือให้โอกาสติดต่อได้ตลอดเวลา จะทำให้เขาตัดสินใจได้เร็วขึ้น เพราะเด็กอยากกลับบ้านมากกว่า หากมีปัญหาจึงโทรศัพท์ติดต่อมา บางทีการโทรคุยกับแพทย์เป็นเรื่องสำคัญที่สุดเรื่องหนึ่ง เราจะมีระบบพยาบาลในทีมช่วยโทรตาม เช่น โทรไปถามว่ายังสบายดีอยู่ใช่มั้ย บางคนมีปัญหาและเกรงใจไม่กล้าโทรมา ต้องรอจนถึงวันนัด ซึ่งไม่ใช่สิ่งที่เราต้องการ เพราะปล่อยไว้เด็กจะทุกข์ทรมานเกินไป และทุกครั้งที่เรารับโทรศัพท์ เราจะดีใจที่ทำอะไรให้กับเขาได้ แม้พูดคุยกันเพียง ๕ นาที แต่ทำให้เขาคลายความกังวลได้ ผมคิดว่าเป็นกุศลใหญ่หลวง” - นพ. อิศรางค์ นุชประยูร จากโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
เราจะพบว่า รั้วแต่ละชั้นร่วมกันสร้างวงจรความเจ็บปวดเรื้อรังขึ้น เพราะเมื่อคนไข้เกิดปวด ญาติไม่สนใจ พยาบาลดูแลใกล้ชิดไม่สนใจ แพทย์ไม่สนใจ ระบบไม่เอื้อ คนไข้ไม่ได้รับยาอย่างเหมาะสม จะกลายเป็นวงจรให้เกิดความเครียด และความเจ็บปวดมากขึ้น เป็นวงจรของความทุกข์ทรมานไม่จบสิ้น
จูนคลื่น ปลดล็อก
เมื่อพิจารณารั้วแต่ละชั้นข้างต้น จะพบว่าตัวล็อกส่วนใหญ่เกิดขึ้นจากทัศนะทั้งของบุคลากรทางการแพทย์ คนไข้ และญาติ หาใช่เทคนิควิธีทางการแพทย์ที่ซับซ้อน ซึ่งต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญมาช่วยปลดล็อกแต่อย่างใด แค่ผู้คนรอบๆ เรื่องราวได้มาจูนคลื่น พูดคุย แลกเปลี่ยนข้อมูลต่อกันจนเกิดเป็นความเข้าใจร่วม รั้วที่กางกั้นย่อมไม่อาจกั้นกลางใจที่พยายามจะเชื่อมโยงกันได้ เบื้องต้นจะขอจูนคลื่นแบบถามมา - ตอบไป ด้วยข้อมูลพื้นฐานอันเป็นข้อสงสัยซึ่งอยู่ในใจใครหลายๆ คน
กลัวยาแก้ปวด???
ตัวยาแก้ปวดหลักที่ใช้ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายคือมอร์ฟีน ซึ่งเป็นสารที่มีอยู่ในฝิ่น และคนส่วนใหญ่จะมีความรู้สึกแย่ เพราะว่าเป็นสารเสพติด แต่ความจริงสารธรรมชาติคล้ายๆ แบบนี้มีอยู่แล้วในร่างกายเรา เรียกว่าเอ็นดอร์ฟีน ซึ่งจะหลั่งเมื่อเราออกกำลังกาย มีความสุข เมื่อสัมผัสสิ่งที่ดี มันจะหลั่งอยู่แล้วด้วยจำนวนน้อยๆ - รศ. พญ. สุปราณี นิรุตติศาสตร์ จากโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
คนไข้จะติดยา จริงหรือ?
คำว่าเสพติดทางจิตเวช คือการใช้ยาผิดวัตถุประสงค์ ควบคุมไม่ได้ อาการบ่งบอกอย่างแรกคือ การใช้สารชนิดใดชนิดหนึ่งแบบเพิ่มขนาด เช่น ยานอนหลับ กินวันละเม็ดก่อนนอน ๒-๓ วัน ปรากฏว่าต้องเพิ่มเป็น ๓-๔ เม็ด เพราะว่ายาเริ่มทนได้เร็ว หรือผู้ป่วยเสพยาบ้า ตอนแรกเริ่มด้วยขาเดียว ตอนหลังเพิ่มเป็นครึ่งเม็ด หรือกลายเป็นม้าทั้งคอก
ผู้ป่วยที่ใช้ยานอนหลับ ยามอร์ฟีน เขาอาจใช้ยาที่มีปริมาณเพิ่มขึ้น เพราะอาการปวดเพิ่มขึ้น ต่อมาเรื่องการถอนยา เช่น คนไข้ใช้ยานอนหลับติดต่อกันมา ๑ ปี พอหยุดยาปั๊บ นอนไม่หลับ คนไข้จะเข้าใจว่าหมอทำให้ติดยา ซึ่งไม่ใช่ เพราะเป็นภาวะที่เกิดขึ้นได้ไม่ว่าจะใช้ยาอะไร เราต้องมองเหตุผลในการใช้ด้วย คนที่ติดยาจะมีความอยากในการใช้ยาอยู่แล้ว ส่วนคนไข้มักจะบอกว่าไม่อยากใช้ยา แต่นอนไม่หลับ จึงต้องใช้ ฉะนั้นในทางจิตเวชแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ใช่คนติดยาอย่างแน่นอน - นพ.ภุชงค์ เหล่ารุจิสวัสดิ์ จากโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
ให้ยาแก้ปวดแบบนี้ เร่งให้คนไข้เสียชีวิตหรือเปล่า?
บางคนมองว่าการให้ยาแก้ปวดลักษณะนี้เป็นการเร่งให้คนไข้เสียชีวิตหรือเปล่า เพราะเมื่อให้มอร์ฟีน คนไข้จะหายใจลดลง จะรู้สึกหายเหนื่อย ซึ่งเป็นสิ่งที่ดี และพอหายใจลดลง คนไข้จะหลับ เกิดภาวะหยุดหายใจชั่วคราว และเสียชีวิตในที่สุด ต้องทำความเข้าใจอย่างหนึ่งว่า ในคนไข้ระยะสุดท้าย การเสียชีวิตจะเดินทางมาถึงอย่างแน่นอนไม่เวลาใดเวลาหนึ่ง และสภาพการเสียชีวิตที่เป็นไปโดยสงบ ไม่ทุรนทุรายเป็นสภาพการเสียชีวิตที่พึงปรารถนา เพราะเมื่อคนไข้ประสบกับภาวะปวดมาก คนไข้จะไม่สามารถครองสติในระยะสุดท้ายได้ - นพ. อิศรางค์ นุชประยูร จากโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
ญาติต้องดูแลคนไข้ที่บ้านเอง จึงรู้สึกกลัว เลยสงสัยว่าคนดูแลอาการปวด ควรมีคุณสมบัติอย่างไรบ้าง?
๑. มีเจตคติที่ดีต่อความปวด ความปวดเป็นปัญหาเร่งด่วน ต้องรีบแก้ไข เมื่อคนไข้บอกว่าปวด เราต้องรีบ ต้องใส่ใจ เพราะความปวดบั่นทอนร่างกายและจิตใจของคนไข้จริงๆ ทำให้เขาทำสิ่งที่อยากทำ อยากสงบไม่ได้
๒. มีความเชื่อต่อการบอกเล่าของผู้ป่วย เมื่อคนไข้บอกว่าปวด เราต้องเชื่อเขา ฟังไว้ก่อนแล้วจึงค้นหาว่าประเด็นคืออะไร โดยต้องไปช่วยเรื่องความปวดของเขาก่อน
๓. ต้องนับถือความเป็นปัจเจกของคน ความปวดเป็นลักษณะเฉพาะของแต่ละคน ตามกลไกของโรค อาจเป็นโรคเดียวกันแต่ความปวดที่เกิดขึ้นของแต่ละคนจะไม่เท่ากัน บางคนคิดว่าน่าจะปวดเท่ากัน เพราะเป็นมะเร็งปากมดลูกเหมือนกัน
๔. มีความสม่ำเสมอในการดูแลและเห็นอกเห็นใจกัน
๕. ผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
๖. ป้องกันความเจ็บปวดที่สามารถจะป้องกันได้
๗. สร้างความเชื่อมั่นให้แก่ผู้ป่วย มิเช่นนั้นคนไข้จะไม่ยอมกลับบ้าน อยู่ติดโรงพยาบาล ต้องสร้างความหวัง มองโลกในแง่ดี ว่าชีวิตเขายังมีความหมาย มีคุณค่าหากมีชีวิตอยู่ต่อไป -- กานดาวสี ตุลาธรรมกิจ พยาบาลจากโรงพยาบาลสงขลานครินทร์
เชื่อว่ายังมีคำถาม คำตอบให้สนทนากันอีกหลากหลาย ซึ่งเนื้อหาจะแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละกรณีไป ทั้งนี้ไม่ว่าคำถามจะมากหรือน้อย เชื่อได้ว่าจะไม่กลับมาเป็นเรื่องสร้างความปวดหัวกับใครอีก เพราะเมื่อใจเปิด ใจจะเป็นกุญแจหลัก ปลดล็อกให้กลับมาจูนคลื่นกันได้เป็นระยะๆ ตลอดไป
ถึงที่สุดแล้ว ข้อพึงตระหนักประการสำคัญคือ เป้าหมายของการรักษาอาการปวดของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ไม่ใช่อยู่ที่การรักษาให้หายจากโรค แต่เป้าหมายอยู่ที่ว่าจะป้องกันความปวด และทำอย่างไรให้ความปวดที่เกิดขึ้นไม่เป็นมากกว่าเดิม เพื่อให้คนไข้ระยะสุดท้ายและครอบครัวได้มีคุณภาพชีวิตที่สุขสบายตามสภาพ และยินดีต่อการจากลาครั้งสำคัญ
เรื่องมหัศจรรย์แบบนี้ เราร่วมกันสร้างได้ค่ะ
---
*เขียนจากข้อมูลการเสวนาเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ครั้งที่ ๔ วันที่ ๒๒ มกราคม ๒๕๔๘
