เรียนรู้สู่สังคมสูงวัย กับการดูแลผู้ป่วยสูงอายุระยะสุดท้าย
อายุขัยโดยเฉลี่ยของประชากรทั่วโลกกำลังเพิ่มขึ้น และประเทศไทยได้ก้าวเข้าสู่สังคมของผู้สูงอายุแล้วโดยสมบูรณ์ คาดการณ์ว่าผู้สูงอายุในไทย (อายุ ๖๐ ปีขึ้นไปตามนิยามสากล) ในปี ค.ศ. ๒๐๒๓ (พ.ศ. ๒๕๖๘) จะมีจำนวนร้อยละ ๑๗ และร้อยละ ๒๗ ในปี ค.ศ. ๒๐๕๐ (พ.ศ. ๒๖๐๓)
ในขณะที่สังคมไทยได้กลายเป็นสังคมที่ผู้สูงอายุจะมีจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ แต่การปรับตัวเพื่อรองรับสภาวะดังกล่าวไม่ว่าจะเป็นทัศนคติในการมองภาวะสูงวัย ตลอดจนระบบโครงสร้างทางสังคมต่างๆ ที่จะตอบสนองต่อผู้สูงวัยให้สามารถใช้ชีวิตได้อย่างมีคุณภาพและเต็มศักยภาพ กลับมีความเปลี่ยนแปลงอย่างล่าช้า จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่สังคมไทยจะต้องเรียนรู้ เพื่อให้การปรับตัวเข้าสู่สังคมสูงวัยเป็นไปอย่างราบรื่น ไม่ให้กลายเป็นความขัดแย้งและลดทอนพลังของสังคมในอนาคต
ดร. นพ. โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ผู้อำนวยการสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ (สวสส.) กล่าวถึงการ “เรียนรู้สู่สังคมสูงวัย” ในงานศิริราชพาลลิเอทีฟแคร์เดย์ ๒๐๑๒ ว่า ในตำราทางการแพทย์ทั่วไป จะนิยามภาวะสูงวัยว่าเป็นภาวะเสื่อมอย่างก้าวหน้า เป็นภาวะที่ความสามารถน้อยลงไปเรื่อยๆ ไม่ว่าจะเป็นในทางสติปัญญา การปรับตัว เป็นภาวะที่อารมณ์แปรปรวน และไม่สามารถใช้ทักษะที่เคยมีได้อีกต่อไป ฯลฯ
ซึ่งการนิยามดังกล่าวแม้จะยังกำกับพฤติกรรมและทัศนคติของสังคมวงกว้างอยู่ค่อนข้างมาก แต่เป็นนิยามที่นับวันจะล้าสมัยไปตามลำดับ เพราะเป็นการเอาสภาวะทางกายภาพเป็นหลัก ไม่เพียงพอต่อการนิยามภาวะสูงวัยในปัจจุบันซึ่งมีหลายมิติ ไม่ว่าจะเป็นมิติทางกาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณ การเน้นแต่เรื่องทางกายเพียงอย่างเดียว ย่อมไม่สามารถทำให้เกิดสุขภาวะที่สมดุลได้
ก้าวให้พ้นจากกรอบการมองโรคแบบเดิมๆ
การดูแลผู้สูงอายุในมิติใหม่ๆ จะต้องสลายกรอบการมองความสูงวัยว่าเป็นภาวะของโรค หากแต่มองสุขภาพของผู้สูงอายุให้เชื่อมกับมิติต่างๆ ไม่ว่าจะเรื่องความเป็นมนุษย์ เรื่องสันติภาพ เช่น การก้าวข้ามความคับแค้นใจ ความขุ่นข้องหมองใจ และการเยียวยาความสัมพันธ์ร้าวฉานต่างๆ การเชื่อมโยงกับเรื่องสุนทรียภาพ ซึ่งหมายถึงการไม่สูญเสียความรู้สึกรู้สมต่อสิ่งต่างๆ ที่เกิดขึ้นรอบตัว ตลอดจนเชื่อมโยงกับเรื่องอิสรภาพจากความกลัวต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นความกลัวเรื่องความมั่นคง กลัวเรื่องลูกหลาน หรือกลัวเรื่องตายไปแล้วจะเป็นอย่างไร
“สุขภาพดี” ของผู้สูงอายุ จึงแยกไม่ออกจาก “ชีวิตที่ดี” ดังคำว่า Health ที่มาจากรากศัพท์ของคำว่า Whole ซึ่งนิยามเป็นภาษาไทยได้ว่า “ความสุขสมบูรณ์”
โดยคำว่า “สมบูรณ์” ประกอบด้วยคำว่า “สม” แปลว่า “ลงตัว” กับ “บูรณ์” คือ “บูรณาการ” จึงหมายถึง มีองค์ประกอบจำนวนมากมาบูรณาการกันแล้วลงตัว
การดูแลผู้สูงอายุให้มีชีวิตที่สมบูรณ์จึงต้องพิจารณาองค์ประกอบจำนวนมาก เป็นศิลปะที่อาศัยมุมมองในหลายมิติเพื่อให้เกิดความลงตัว และเป็นความงามของวิชาชีพแพทย์พยาบาล ที่ท้าทายความคิดสร้างสรรค์ในการเข้าไปสัมพันธ์กับชีวิตของผู้สูงอายุและทำให้มีสุขภาพดีขึ้น ไม่เพียงในความหมายของการไม่มีโรค (ทางกาย) คือลาภอันประเสริฐ หรืออายุยืนยาวเท่านั้น แต่ต้องรวมถึงสุขภาพที่เกิดจากความเป็นธรรม เป็นไท ไม่ถูกกดขี่ อยู่เย็นเป็นสุข อยู่ร่วมกันในสังคมได้ หรือเข้าถึงความดี ความงาม ความจริง อีกด้วย
ในปัจจุบัน มีการทำความเข้าใจภาวะสูงวัยด้วยมุมมองใหม่ๆ นอกเหนือจากภาวะที่เสื่อมอย่างก้าวหน้าดังกล่าวแล้ว ว่าภาวะสูงวัยเป็นภาวะใหม่ที่มีลักษณะพิเศษเฉพาะเหมือนวัยอื่นๆ และควรได้รับการปฏิบัติในฐานะที่เป็นแบบฉบับเฉพาะ ด้วยมีบางเรื่องที่บางวัยทำได้ บางวัยทำไม่ได้ เช่น ภาวะสูงวัยเป็นเวลาของการไปเติบโตสู่ความสมบูรณ์ทางจิตวิญญาณ ในขณะที่วัยหนุ่มสาวโดยทั่วไปยังขาดความละเอียดที่จะเข้าถึงมิติของชีวิตที่ละเอียดลึกซึ้งได้ เป็นต้น
ดังนั้น แม้ภาวะสูงวัยจะเป็นภาวะไม่สามารถเติบโตในทางกายภาพได้อีกแล้ว แต่ในมิติอื่นๆ ไม่ว่าในทางจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณล้วนสามารถเหลือเติบโตได้อย่างไม่สิ้นสุด เช่น เป็นเวลาของการทบทวนเข้าถึงคุณค่าชีวิต เป็นเวลาของการฟื้นฟูความสัมพันธ์ทางสังคมที่ร้าวฉาน เป็นวัยที่สะท้อนภูมิปัญญาจากประสบการณ์ชีวิต เป็นวัยส่องตะเกียงให้กับคนวัยอื่นๆ ตลอดจนเป็นวัยเพื่อการเตรียมตัวและทำวาระสุดท้ายของชีวิตให้สมบูรณ์
วัยชราจึงมีพันธกิจของชีวิตอีกแบบหนึ่ง ที่ไม่ควรไปอาลัยอาวรณ์กับศักยภาพที่เคยมีมา
จะว่าไปแล้ว มุมมองเกี่ยวกับภาวะสูงวัยดังกล่าว มีความลอดคล้องกับแนวคิดที่มีอิทธิพลต่อการดำเนินชีวิตของคนไทยในอดีต แต่เริ่มเลือนหายไปในปัจจุบันอยู่แล้ว คือเรื่องอาศรม ๔ ซึ่งแบ่งขั้นตอนการดำเนินชีวิตของมนุษย์ออกเป็น ๔ ขั้นตอน ตามวัยของผู้ปฏิบัติ ได้ พรหมจรรยะ คือขั้นการศึกษาเล่าเรียนของผู้อยู่ในวัยการศึกษา เรียกผู้อยู่ในขั้นนี้ว่า พรหมจารี คฤหัสถยะ คือขั้นตอนการครองเรือนหลังจากสำเร็จการศึกษาเล่าเรียนแล้ว เรียกผู้อยู่ในขั้นนี้ว่า คฤหัสถ์ วานปรัสถยะ คือขั้นการแยกตัวออกไปปฏิบัติธรรมอยู่ในป่าหลังจากครองเรือนจนมีสมบัติพอสมควร ครอบครัวมีฐานะมั่นคงและมีลูกหลานผู้จะสืบตระกูลได้แล้ว เรียกผู้อยู่ในขั้นนี้ว่า ปรัสถ์ สันนะยาสะ คือขั้นการออกบวชหลังจากออกไปบำเพ็ญธรรมอยู่ในป่าพอสมควรแล้วและมีศรัทธาแก่กล้าถึงกับเสียสละทุกอย่าง เรียกผู้อยู่ในขั้นนี้ว่า สันยาสี
กล่าวอีกนัยหนึ่งได้ไหมว่า นี่คือการมองสุขภาพในมิติของความเป็นมนุษย์ ที่ทุกคนมีสิทธิ์ฝัน มีความหวัง มีศักยภาพที่จะทำสิ่งต่างๆ และภูมิใจในศักยภาพที่ตนเองมี เช่นเดียวกับผู้สูงอายุที่ล้วนมีความฝัน ไม่ว่าจะเป็นการไปเยียวยาความสัมพันธ์ ฝันที่จะตายดี หรือฝันเพื่อลูกหลาน อย่างเช่นคนจีนจะไม่ยอมตายตอนดึก เพราะมีคติว่าหากตายตอนเช้าจะเหลือสมบัติให้ลูกหลานเยอะ เพราะยังไม่ได้กินข้าวแม้แต่มื้อเดียว เป็นต้น
หากบุคลากรสุขภาพมองเห็นมิติความเป็นมนุษย์แฝงอยู่ดังกล่าว สุขภาพดีจะเป็นเรื่องของศีลธรรมที่มนุษย์พึงปฏิบัติต่อกัน และหัวใจการทำงานอยู่ที่การเคารพศักยภาพของความเป็นมนุษย์ในทุกช่วงวัย
คำถามคือ ระบบสุขภาพในสังคมไทยได้ทำให้ผู้สูงอายุเลิกคิด เลิกฝัน เลิกมีความหวัง เพียงเพราะอายุมากหรือไม่
นายแพทย์โกมาตรได้เล่าประสบการณ์จากการได้ไปเยี่ยมผู้สูงอายุใน ๙ จังหวัด และได้พบเจอเรื่องราวชีวิตของผู้สูงอายุที่เหลือเชื่อ จนทำให้รู้สึกสงสัยต่อมาตรฐานทางทางศีลธรรมของสังคมไทยที่ปล่อยให้ผู้ป่วยสูงอายุต้องอยู่อย่างอนาถา และยังพบว่าระบบสาธารณสุขมีผลต่อผู้ป่วยสูงอายุน้อยมาก เพราะส่วนใหญ่เข้าไม่ถึง การรอให้ผู้สูงอายุมาโรงพยาบาลมีความเป็นไปน้อยมาก
จึงนอกจากการปรับเปลี่ยนมุมมองทัศนคติของบุคลากรสุขภาพให้เห็นถึงความเป็นมนุษย์แล้ว ยังต้องมีการปรับปรุงการทำงานของระบบสุขภาพให้มีการเชื่อมโยงประสานงานกันอีกด้วย ตั้งแต่การดูแลในระดับครอบครัวจนถึงระดับสถาบัน เพราะการดูแลผู้สูงอายุมีขอบเขตที่กว้างขวาง แต่รอยต่อระหว่างการดูแลต่างๆ ดังกล่าวกลับมีรอยสะดุดมากมาย ดังนั้น ทำอย่างไรถึงจะทำให้ระบบการดูแลแบบต่างๆ ทำงานอย่างเชื่อมโยงกัน ไม่ว่าจะเป็นการดูแลตนเอง การดูแลโดยครอบครัว การดูแลสุขภาพผู้ป่วยที่บ้าน หรืองานสุขภาพชุมชน เพราะหลายเรื่อง ครอบครัวทำโดยลำพังไม่ได้ ต้องอาศัยศักยภาพของชุมชนเข้ามาช่วยช่วย เช่น การดูแลแบบทดแทนชั่วคราว (respite care) เพื่อช่วยแบ่งเบาภาระของผู้ดูแล และการดูแลระดับสถาบัน (Institutional care) ซึ่งทุกหน่วยจะต้องออกจากความเคยชินแคบๆ ของตัวเอง และใช้ความคิดสร้างสรรค์ในการจัดการ
โดยมีหัวใจสำคัญคือ การดูแลโดยเคารพในความเป็นมนุษย์ และเชื่อมั่นว่ามนุษย์เติบโตตามศักยภาพของตัวเองได้
การดูแลผู้ป่วยสูงอายุระยะสุดท้าย
หลังจาก นพ. โกมาตรกล่าวถึงหลักการดูแลสุขภาพของผู้สูงอายุในภาพกว้างแล้ว ผศ. นพ. รุ่งนิรันดร์ ประดิษฐสุวรรณ รองคณบดีฝ่ายการศึกษาหลังปริญญา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้กล่าวเจาะจงลงมาถึงการดูแลผู้ป่วยสูงอายุระยะสุดท้าย ในงานศิริราชพาลลิเอทีฟแคร์เดย์ ๒๐๑๒ เช่นกันว่า การก้าวเข้าสู่สังคมของผู้สูงอายุแล้วโดยสมบูรณ์ ย่อมจะทำให้ประเทศไทยมีผู้ป่วยสูงอายุที่เกิดภาวะแก่หง่อม ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลงเป็นจำนวนมากขึ้น ตามมาด้วยโรคเรื้อรังต่างๆ ที่พบบ่อย ได้แก่ โรคมะเร็ง โรคเรื้อรังจากอวัยวะล้มเหลว เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตวาย (ESRD) เป็นต้น ซึ่งแต่ละโรคจะมีธรรมชาติแตกต่างกัน ที่สำคัญคือ
ผู้ป่วยโรคมะเร็งเมื่อเริ่มได้รับวินิจฉัยจนถึงระยะก่อนสุดท้าย จะยังช่วยตัวเองได้ดี ไม่จำต้องเสียชีวิตในเวลาอันสั้นเสมอไป ต่อเมื่อผ่านระยะที่ ๔ ไปถึงจุดหนึ่งแล้ว คนไข้จึงจะเริ่มช่วยตัวเองได้น้อยลงและเสียชีวิตในเวลาไม่นานนัก
ส่วนผู้ป่วยเนื่องจากอวัยวะล้มเหลว การดำเนินโรคจะมีลักษณะค่อยๆ เสื่อมลง โดยมีโรคแทรกซ้อนเป็นระยะๆ แล้วค่อยๆ ฟื้นขึ้นทรุดลงสลับกันไปจนถึงระยะสุดท้าย เช่น ผู้สูงอายุที่เป็นอัลไซเมอร์ เมื่อสมองเริ่มเสื่อม จะค่อยๆ ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลงและมีโรคแทรกซ้อน โดยจะมีอาการทรุดลงแล้วดีขึ้นสลับกันไป การพยากรณ์โรคดังกล่าวจึงเป็นเรื่องยากมาก ว่าคนไข้จะเข้าสู่ระยะสุดท้ายเมื่อไหร่
แต่ถึงจะมีธรรมชาติที่แตกต่างกัน โรคเหล่านี้ก็ล้วนเป็นโรคในผู้สูงอายุที่คุกคามต่อชีวิต จึงต้องการพาลลิเอทีฟแคร์ (Palliative Care) ควบคู่ไปกับการรักษาแบบให้หายขาด แต่พาลลิเอทีฟแคร์จะมีบทบาทมากขึ้นเรื่อยๆ เมื่อเวลาผ่านไป จนอยู่ในระดับที่เข้มข้นสูงสุดก่อนผู้ป่วยจะเสียชีวิต และต่อเนื่องไปจนถึงหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตแล้วอีกด้วย เพื่อดูแลญาติ ครอบครัวของผู้จากไปให้คลายจากความรู้สึกผิด เศร้าโศกเสียใจที่ตามมา
อย่างไรก็ตาม ด้วยการประเมินโรคของผู้สูงอายุที่แตกต่างกัน ทำให้แพทย์ผู้ดูแลหลายท่านไม่ตระหนักว่าคนไข้กำลังก้าวไปสู่จุดสุดท้ายของชีวิตและมีความจำเป็นต้องให้การดูแลแบบพาลลิเอทีฟแคร์ กระบวนการรักษาจึงอาจกลายเป็นการไปยืดความทุกข์ทรมานให้กับผู้ป่วยมากกว่าจะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดในระยะเวลาที่เหลืออยู่ ดังนั้น แพทย์จึงควรถามตัวเองเสมอว่า หากไม่แปลกใจที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตในหนึ่งปีข้างหน้า แสดงว่าผู้ป่วยควรได้รับพาลลิเอทีฟแคร์แล้ว
เวชศาสตร์ผู้สูงอายุกับพาลลิเอทีฟแคร์
นพ.นิรันดร์กล่าวว่า ในความเป็นจริง วิชาเวชศาสตร์ผู้สูงอายุกับวิชาพาลลิเอทีฟแคร์มีหลักการบางอย่างร่วมกัน ไม่ว่าจะเป็นเป้าหมายสำคัญในการดูแลผู้สูงอายุ คือทำให้ผู้สูงอายุสามารถช่วยเหลือตัวเองให้ได้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยคำนึงถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยรวมถึงครอบครัวและผู้ดูแลเป็นสำคัญ ด้วยการดูผู้ป่วยแบบองค์รวมและต่อเนื่อง ทั้งเรื่องทางกาย เรื่องสมอง เรื่องสุขภาพจิต เรื่องสังคม แต่การดูแลผู้ป่วยแบบพาลลิเอทีฟแคร์ ยังรวมถึงการบรรเทาและป้องกันความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย โดยการดูแลเรื่องกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยอยู่อย่างมีศักดิ์ศรีจนถึงวาระสุดท้ายชีวิต โดยไม่เร่งและไม่ยื้อชีวิตอย่างไร้เหตุผล แต่ช่วยให้ตายดีและตายตามธรรมชาติ
...
หลักการสำคัญในการดูแลผู้ป่วยสูงอายุระยะสุดท้าย คือความเข้าใจในผู้ป่วยและครอบครัว โดยประเมิน ๑. ความกังวล ว่าผู้ป่วยและญาติต้องการให้แพทย์ช่วยเหลือและแก้ไขอะไร ๒. ความเจ็บป่วย ไม่ว่าจะเป็นมุมมองของผู้ป่วยต่อความเจ็บป่วยที่เขาเป็น ความคิด ความเชื่อ ความรู้สึก ความคาดหวังของผู้ป่วยและญาติ รวมถึงผลกระทบต่อกิจกรรมที่ผู้ป่วยเคยทำได้หรืออาชีพการงาน ตลอดจน ๓. ทุกข์ทรมานของผู้ป่วยและญาติ
โดยอาศัยทักษะสำคัญ คือการสังเกต และการฟังอย่างใส่ใจ อย่างตั้งใจ ด้วยประสาทสัมผัสต่างๆ ที่มีอยู่เพื่อให้ทีมดูแลเข้าใจผู้ป่วยและครอบครัวอย่างแท้จริง
ซึ่งในการประเมินผู้ป่วยแบบองค์รวมดังกล่าว แพทย์ไม่สามารถทำได้โดยลำพัง เพราะแพทย์ไม่คุ้นเคยกับการประเมินสุขภาวะในมิติอื่นๆ นอกเหนือจากโรคทางกาย การประเมินจึงจำเป็นต้องมีทีมสหสาขาวิชาชีพ คือพยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา และนักวิชาชีพอื่นๆ เข้ามาดูแลผู้ป่วยร่วมกัน และแบ่งปันความรู้ซึ่งกันและกัน
กรณีศึกษาการดูแลผู้ป่วยสูงอายุระยะสุดท้าย
นายแพทย์รุ่งนิรันดร์ได้ยกกรณีศึกษาการดูแลผู้ป่วยสูงอายุระยะสุดท้ายคนหนึ่งมาอธิบายให้เห็นถึงวิธีการดูแลแบบพาลลิเอทีฟแคร์อย่างเป็นรูปธรรมว่า ผู้ป่วยสูงคนหนึ่ง อายุ ๗๙ ปี อาศัยอยู่กับบุตรสาว เป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูงมานานกว่าสิบปี กับเป็นโรคอัลไซเมอร์ระยะกลาง เริ่มจำอะไรไม่ค่อยได้ ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลงจากแต่ก่อนมาก บางครั้งจะเห็นภาพหลอน ผู้ป่วยเคยหกล้มสองครั้ง กระดูกหักหลายแห่ง แต่ยังพอพยุงเดินได้บ้างเล็กน้อย สามารถกินอาหารเองได้ แต่การทำกิจวัตรประจำวันอื่นๆ ต้องมีคนช่วย ต่อมาผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องไข้ ระหว่างเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ผู้ป่วยเกิดมีอาการชัก ซึม ต้องใส่สายอาหาร ไตเริ่มสูญเสียการทำงาน จนมีอาการไตวายเฉียบพัน และสู่ระยะสุดท้าย
จากอาการของโรคดังกล่าว ประเมินได้ว่าผู้ป่วยเข้าข่ายเป็นโรคที่คุกคามต่อชีวิตแล้ว จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบพาลลิเอทีฟแคร์ ซึ่งจะต้องประกอบไปด้วย ๔ เรื่องสำคัญ คือ หนึ่ง การสื่อสาร สอง การดูแลอาการทางกาย สาม การดูแลเรื่องทางสังคม จิตใจ และจิตวิญญาณ และสุดท้าย การจัดการกับโรคเท่าที่พอจะทำได้
...
การรักษาแบบพาลลิเอทีฟแคร์เริ่มด้วยการสื่อสาร แจ้งการวินิจฉัยโรค แจ้งทางเลือกในการรักษาด้วยวิธีการที่ถูกต้องเหมาะสม แพทย์เจ้าของไข้ได้แจ้งเรื่องดังกล่าวกับบุตรสาวของผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยเป็นอัลไซเมอร์ ไม่สามารถตัดสินใจด้วยตัวเองได้ เมื่อแจ้งข้อมูลต่างๆ ให้บุตรสาวทราบแล้ว ทางออกสำหรับผู้ป่วยในกรณีดังกล่าวมีแต่เพียงว่าจะทำการล้างไตทางช่องท้องหรือไม่ ในกรณีอยู่ในระยะสุดท้าย
ในเรื่องการแจ้งข่าวเกี่ยวกับโรคของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้มีการวิจัยทำแบบสอบถามผู้สูงอายุที่คลินิกผู้สูงอายุศิริราช อายุเฉลี่ย ๗๕ ปี ประมาณ ๑๐๐ คนว่าถ้าเป็นโรคร้าย ต้องการทราบความจริงด้วยตัวเองหรือเปล่า
ร้อยละ ๙๑ ของผู้สูงอายุ ต้องการทราบความจริงจากปากของหมอ
ร้อยละ ๙๐ ของแพทย์อยากบอกความจริงกับผู้ป่วยโดยตรง
ส่วนร้อยละ ๗๗ ของญาติต้องการบอกความจริงกับผู้ป่วย
จะเห็นว่า ทั้งๆ ที่ผู้ป่วยต้องการทราบความจริง แต่ในทางปฏิบัติ ส่วนใหญ่ทีมรักษาจะบอกต่อญาติก่อน แล้วญาติจะบอกกับว่าอย่าไปบอกผู้ป่วย ซึ่งขัดแย้งกับความต้องการของผู้ป่วย และทำให้การดูแลผู้ป่วยในระยะต่อไปทำได้ยาก ทางออกที่ดีต่อเรื่องดังกล่าว จึงควรจะเป็นการอธิบายให้ญาติฟังว่า การบอกความจริงน่าจะมีผลดีผลเสียอะไรบ้าง รวมถึงโดยทั่วไปแล้ว ไม่มีผู้ป่วยรายใดที่จะไม่ทราบว่าตนเองเป็นโรคร้าย เมื่ออาการมีแต่ทรงกับทรุดไปเรื่อยๆ
หลังจากแจ้งการวินิจฉัยและแจ้งทางเลือกในการรักษาแล้ว ลำดับต่อไป คือการวางแผนและตัดสินใจร่วมกันระหว่างทีมดูแลกับครอบครัวว่า เป้าหมายในการดูแลผู้ป่วยจะเป็นอย่างไร โดยการวางแผนดังกล่าวสามารถเปลี่ยนแปลงได้เมื่อเวลาผ่านไป หรือการดำเนินโรคเปลี่ยนไป และจากการวิจัยเรื่องเดียวกัน พบว่า
ร้อยละ ๗๓ ของผู้สูงอายุต้องการตัดสินใจในเรื่องการรักษาโรคด้วยตัวเอง
ร้อยละ ๒๗ ของผู้สูงอายุขอให้ลูกหลานเป็นคนตัดสินใจ
ในกรณีศึกษาดังกล่าว บุตรสาวตัดสินใจให้ฟอกเลือดล้างไตสัปดาห์ละ ๒ ครั้ง แล้วนำผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลไปดูแลที่บ้าน หลายเดือนต่อมา ผู้ป่วยพูดและช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลงมากเป็นลำดับ ยังต้องใส่สายอาหาร และต้องกลับมานอนพักรักษาในโรงพยาบาลอีกด้วยเรื่องไข้ ต่อมาผู้ป่วยมีอาการสำลักอาหาร และหายใจหอบเหนื่อย
ทำให้ทีมดูแลและครอบครัวต้องตัดสินใจอีกว่าจะใส่เครื่องช่วยหายใจ จะเข้ารักษาในห้องไอซียูหรือไม่ รวมถึงการจัดการกับโรค แพทย์เจ้าของไข้แจ้งให้กับบุตรสาวทราบว่า ผู้ป่วยยังมีโอกาสที่จะรักษาอาการให้หายได้ โดยเริ่มขั้นตอนการสื่อสารอีกรอบหนึ่ง แจ้งการวินิจฉัยโรค ทางเลือกในการรักษาและข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี และบอกด้วยว่าถ้าผู้ป่วยใส่ท่อแล้ว จะมีโอกาสถูกเจาะคอตามมา ในกรณีดังกล่าว บุตรสาวเห็นด้วยกับการใส่ท่อช่วยหายใจ และปรากฏว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นใน ๒ สัปดาห์ และไม่ต้องถูกเจาะคอ
ในจังหวะที่ผู้ป่วยออกจากไอซียู แพทย์เจ้าของไข้ได้พูดคุยกับบุตรสาวของผู้ป่วยเรื่องการดูแลรักษาผู้ป่วยในระยะสุดท้าย เพราะในระยะสุดท้ายผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองแล้ว การพูดคุยในเรื่องดังกล่าวจึงมีความจำเป็น และยิ่งคุยเร็วยิ่งดี เพราะหากไม่มีการพูดคุยไว้ล่วงหน้าเมื่อผู้ป่วยยังสามารถแสดงความคิดเห็นได้อยู่ เมื่อถึงระยะสุดท้ายจริงๆ ในทางเวชปฏิบัติ คนที่ต้องตัดสินใจคือญาติและแพทย์ ซึ่งจะเกิดความอึดอัดเป็นอย่างยิ่งสำหรับทุกฝ่าย โดยเฉพาะหากญาติหลายคนมีความเห็นที่แตกต่างกัน ผลการวางแผนการรักษาล่วงหน้ากับบุตรสาวและญาติของผู้ป่วย ทำให้เกิดการตัดสินใจร่วมกันว่า นับแต่นี้ไปไม่ต้องปั๊มหัวใจ ไม่ต้องใส่ท่อใดๆ แต่ให้ทำการฟอกเลือดล้างไตไปก่อน
ต่อมา ผู้ป่วยมีอาการซึมลง ไม่พูดไม่จา และนอนหลับเป็นส่วนใหญ่ แต่ความดันแกว่งไปมา มือเท้าเย็น เริ่มมีเนื้อตายจากการเลือดที่แขนขา เวลาทำแผลผู้ป่วยแสดงความเจ็บปวด แพทย์จึงสื่อสารกับญาติของผู้ป่วยอีกรอบหนึ่ง แจ้งการวินิจฉัยโรคว่าผู้ป่วยน่าจะอยู่ในระยะสุดท้าย สภาพร่างกายน่าจะไม่ไหวแล้ว การรักษาที่ทำอยู่อาจจะเป็นการยืดความทุกข์ทรมานออกไป เพราะคุณภาพชีวิตผู้ป่วยดูไม่ค่อยดีแล้ว จำเป็นต้องตัดสินใจเลือกว่าจะให้รักษาแบบให้ผู้ป่วยสุขสบาย (Comfort Care) หรือยืดชีวิตไปเรื่อยๆ ซึ่งไม่ใช่เรื่องง่าย แพทย์และทีมดูแลจำเป็นต้องสนับสนุนครอบครัวให้ดี
ในกรณีดังกล่าว บุตรสาวและญาติเห็นพ้องว่า ต้องการให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ แต่บุตรสาวยังกังวลเรื่องอาการทุกข์ทรมานทางกายของผู้ป่วยในระยะสุดท้าย เมื่อหยุดทำเคมีบำบัดแล้ว ซึ่งสอดคล้องกับการวิจัยเดียวกันที่พบว่า ผู้สูงอายุและญาติเกือบทั้งหมดต้องการให้ควบคุมอาการจริงๆ แพทย์ผู้ดูแลจึงได้อธิบายเรื่องการดูแลอาการทางกายให้ฟัง แล้วให้การรักษาตามที่ครอบครัวต้องการ
...
เมื่อโรคของผู้ป่วยดำเนินมาถึงระยะสุดท้ายดังกล่าวแล้ว จำเป็นอย่างยิ่งที่ทีมดูแลต้องยืนยันและอธิบายให้ครอบครัวของผู้ป่วยทราบว่าจะช่วยผู้ป่วยให้ตายดีได้อย่างไร
เรื่องสำคัญประการแรก คือการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและญาติเท่าที่จะทำได้
จากงานวิจัยเดียวกัน มีการให้ผู้ป่วยสูงอายุเลือกจาก ๑๓ ประเด็น ว่าประเด็นไหนสำคัญที่สุด พบว่า สิ่งที่ผู้ป่วยสูงอายุระยะสุดท้ายต้องการมากที่สุดในสามอันดับแรก คือ ๑. ได้อยู่ใกล้ชิดกับบุคคลอันเป็นที่รัก ๒. อยากหยุดการรักษาถ้าเพียงเพื่อเหนี่ยวรั้งชีวิต และ ๓. ต้องการทราบความจริงเกี่ยวกับโรคที่เป็น
ในขณะที่จากการสำรวจความคิดเห็นของญาติในเรื่องเดียวกัน พบว่า ๑. ได้อยู่ใกล้ชิดกับบุคคลอันเป็นที่รักเช่นกัน ดังนั้น ทีมดูแลจึงควรเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้อยู่ด้วยกันนานที่สุดเท่าที่ต้องการ ๒. ต้องการดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ ไม่ใช่เพียงรักษาโรค มีญาติจำนวนมากบอกว่าต้องการให้ผู้ป่วยไปเสียชีวิตที่บ้าน แต่ผู้สูงอายุเพียงร้อยละ ๔๐ ที่เห็นว่าการเสียชีวิตที่บ้านเป็นเรื่องสำคัญ คะเนว่าผู้สูงอายุส่วนใหญ่ในงานวิจัยเป็นคนกรุงเทพฯ จึงอาจจะรู้สึกว่าการเสียชีวิตที่บ้านไม่ใช่เรื่องง่าย และไม่สะดวก รวมถึงไม่ต้องการเป็นภาระของลูกหลานอีกด้วย
เรื่องต่อมา คือการดูแลจิตวิญญาณ ไม่จำต้องเป็นเรื่องศาสนา แต่เป็นเรื่องความเชื่อ ความหวัง หรือสิ่งที่มีความหมายในชีวิตที่ผู้ป่วยต้องการอย่างลึกซึ้ง ซึ่งการตอบสนองในเรื่องดังกล่าวเป็นหน้าที่ของครอบครัวโดยเฉพาะ ทีมดูแลมีหน้าที่เพียงเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้พูดได้เล่าออกมา และช่วยสื่อสารให้ครอบครัวเข้าใจ รวมถึงป้องกัน วินิจฉัย และรักษาอาการทุกข์ทรมานทางกายของผู้ป่วย และที่สำคัญคือ การใส่ใจดูแลผู้ป่วยอยู่เสมอ ไม่ทอดทิ้ง
กรณีดังกล่าว บุตรสาวเข้าใจความต้องการของผู้ป่วยดี จึงได้นิมนต์พระสงฆ์มาให้ผู้ป่วยได้ทำสังฆทาน มาให้ธรรมะ สวดมนต์ให้ฟัง พาผู้ป่วยภาวนา ด้วยความเชื่อว่าแม้ว่าคนไข้จะดูเหมือนนอนหลับตลอดเวลา แต่ผู้ป่วยน่าจะพอได้ยินอะไรอยู่บ้าง
ในระยะที่ผู้ป่วยกำลังจะเสียชีวิต สิ่งที่ทีมดูแลจะต้องให้ความสำคัญเป็นพิเศษ คือการประคับประคองจิตใจของญาติ การดึงญาติให้อยู่กับผู้ป่วยนานเท่าที่ญาติต้องการ เพราะมีคำกล่าวว่า ผู้ป่วยของเราเสียชีวิตอย่างไร จะอยู่ในความทรงจำของครอบครัวไปอีกนานแสนนาน ถ้าจะต้องตายก็ขอให้ผู้ป่วยตายดี
ในคืนที่ ๗ หลังจากงดคีโม ผู้ป่วยหายใจเหนื่อย เมื่อให้ออกซิเจนจนทุเลาเหนื่อยลงแล้ว บุตรสาวได้มีโอกาสมานั่งเฝ้าผู้ป่วย กล่าวสิ่งดีๆ ที่ผู้ป่วยเคยทำ บอกลาผู้ป่วย ต่อโทรศัพท์ให้ญาติทุกคนที่ผู้ป่วยรักได้กล่าวล่ำลาเป็นครั้งสุดท้าย บอกทางให้ผู้ป่วยไปสู่สุคติ และท้ายที่สุดผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบ
หลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต ภารกิจอีกประการหนึ่งของทีมดูแล คือการหาโอกาสพูดคุยกับญาติแสดงความเสียใจ และพูดถึงการดูแลอย่างทุ่มเทของญาติเท่าที่ทีมได้เห็น เพื่อป้องกันความรู้สึกผิดของญาติ และแนะนำการปฏิบัติหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตสำหรับญาติ ซึ่งกำลังเสียใจ เศร้าโศก และมึนงงกับกฎระเบียบต่างๆ มากมายของโรงพยาบาล (ในกรณีดังกล่าว คุณสุรีย์ ลี้มงคล พยาบาลจากศูนย์บริรักษ์ ศิริราช ได้กล่าวในงานพาลลิเอทีฟแคร์เดย์ ๒๐๑๒ เช่นกันว่า การดูแลความเศร้าโศกหลังการสูญเสีย จะต้องเข้ามาอยู่ในกระบวนการรักษาแบบพาลลิเอทีฟแคร์ก่อนที่ผู้ป่วยเสียชีวิต เพราะมีหลายครอบครัวที่ผู้ป่วยและครอบครัวมีปมยังติดค้างกันอยู่ หากผู้ป่วยเสียชีวิตไปก่อนจะคลายปมไม่ได้ ทีมดูแลจึงต้องสอบถามญาติว่าถ้าผู้ป่วยไม่อยู่จะรู้สึกอย่างไร มีเรื่องอะไรที่ติดค้างอยู่ในใจแล้วยังไม่ได้ทำ ก็ควรทำให้สำเร็จเสียตั้งแต่ในขณะที่ผู้ป่วยยังมีชีวิตอยู่)
จะเห็นได้ว่า การปรับปรุงเปลี่ยนแปลงระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุของสังคมไทย เพื่อให้สามารถตอบโจทย์อันหลากหลายมิติของผู้สูงอายุได้อย่างมีคุณภาพ มีความจำเป็นอย่างยิ่ง แต่คงไม่สามารถดำเนินการให้ลุล่วงได้ภายในระยะเวลาอันสั้น ด้วยเหตุปัจจัยทางเศรษฐกิจ สังคม การเมืองเฉพาะตัวของประเทศไทย แต่สิ่งที่มีความจำเป็นไม่แพ้กัน และอาจดำเนินการได้ในทันที คือการเปลี่ยนแปลงมุมมองและทัศนคติในระดับบุคคลที่มีต่อภาวะสูงวัยหรือผู้ป่วยสูงอายุ เพียงเชื่อมั่นในศักด์ศรีและศักยภาพของความเป็นมนุษย์ทั้งในตัวเองและผู้ป่วย ดังที่ ศ. พญ. สุมาลี นิมมานิตย์ (พ.ศ. ๒๔๘๔ – ๒๕๕๐) ผู้บุกเบิกและวางรากฐานงานด้านพาลลิเอทีฟแคร์ให้กับโรงพยาบาลศิริราช ได้กล่าวถึงการดูแลคนไข้แบบพาลลิเอทีฟแคร์ว่า ไม่มีสูตรสำเร็จตายตัว คนไข้แต่ละคน ครอบครัวแต่ละครอบครัวไม่เหมือนกัน แต่สิ่งที่สำคัญคือการปฏิบัติการด้วยเจตนาที่ดีที่สุด ด้วยบทบาทแห่งปัญญาที่รู้ถ่องแท้ที่สุด
---
ข้อมูลจาก
การบรรยายเรื่อง “Living to the end - Palliative care for an ageing population” ผศ.นพ.รุ่งนิรันด์ ประดิษฐ์สุวรรณ และการบรรยายเรื่อง “เรียนรู้สู่สังคมสูงวัย” โดย ดร. นพ. โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ในงาน “ศิริราชพาลลิเอทีฟแคร์เดย์ ๒๐๑๒” เมื่อวันที่ ๑๗ - ๑๙ ตุลาคม ๒๕๕๕
