หมอเท้าเปล่า ผู้ดูแลสุขภาพในเกราลา

         ในปัจจุบัน อาสาสมัครนับพันคนในรัฐเกราลาทางตอนใต้ของอินเดีย ถือว่าเป็นหน่วยสำคัญหน่วยหนึ่งของการดูแลแบบประคับประคองสำหรับผู้ป่วยเรื้อรังที่มีฐานะยากจนและไปไหนไม่ได้ ต้องอยู่แต่ในบ้าน 

         ผู้อยู่เบื้องหลังขบวนการเคลื่อนไหวด้านสุขภาพดังกล่าว คือ เค.เอ็ม.บาเชียร์ ชาวนาผู้เรียนหนังสือมาน้อยนิดเพียงแค่ขั้นพื้นฐาน ภูมิหลังทางด้านการศึกษาดังกล่าว ทำให้เขาแตกต่างจากผู้นำขบวนการเคลื่อนไหวด้านสุขภาพคนอื่นๆ แต่ชาวนาจากเทศบาลนิลัมบูร์ (Nilambur) เขตมาลัปปุรัม (Malappuram) รัฐเกราลาผู้นี้เอง ที่เป็นผู้นำสมาคมการดูแลแบบประคับประคองแห่งนิลัมบูร์ซึ่งจัดให้มีการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังทั้งที่บ้านและในละแวกบ้านขึ้น และได้กลายเป็นแรงบันดาลใจให้กับกลุ่มคนมากมาย ไม่ว่าจะเป็นเด็กนักเรียน ผู้สูงอายุ ผู้ใช้แรงงาน ชาวนา แม่บ้าน หรือแม้แต่ตำรวจ ที่มาช่วยกันทำแผล ดูแลไม่ให้เกิดแผลกดทับ และเป็นเพื่อนคุยกับผู้ป่วยว่ามีปัญหาอะไรไหมหรือกลัวอะไรอยู่ 

         บาเชียร์ได้รับแรงบันดาลใจดังกล่าวมาจากคุณหมอซึ่งเป็นผู้อบรมเรื่องการดูแลปฐมภูมิให้แก่เขา เมื่อปีพ.ศ.๒๕๔๑ และจากการได้เดินทางร่วมกับเพื่อนอาสาสมัครไปทั่วหมู่บ้านของเขา เพื่อค้นหาว่ามีใครบ้างที่เป็นผู้ป่วยเรื้อรัง 

         นับจากเริ่มก่อตั้ง สมาคมฯ นิลัมบูร์ได้เป็นตัวแบบให้เกิดสมาคมแบบเดียวกันแห่งอื่นๆ ในเขตมาลัปปุรัม เมื่อถึงปีพ.ศ.๒๕๔๓ ผู้ป่วยเรื้อรังส่วนใหญ่ในเขตดังกล่าวไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาลเพื่อรับการดูแลแบบประคับประคอง ปัจจุบัน เครือข่ายเพื่อนบ้านเพื่อการดูแลแบบประคับประคอง (NNPC: The neighborhood network in palliative care) มีคลินิกราว ๑๕๐ แห่ง มีอาสาสมัครซึ่งได้รับการฝึกอบรมราว ๑ พันคน หมอ ๘๕ คน และพยาบาล ๒๗๐ คน ที่คอยดูแลผู้ป่วย ๒ หมื่น ๕ พันคน เฉพาะในเขตมาลัปปุรัมแห่งเดียว มีสมาคมดูแลแบบประคับประคอง ๒๙ แห่ง โดย ๒๕ แห่งมีคลินิกของตัวเอง มีหมอทำงานแบบไม่เต็มเวลามาคอยดูแล มีผู้ช่วยพยาบาล และรถยนต์เพื่อพาไปเยี่ยมบ้าน โดยทุกๆ หน่วยจะรับผิดชอบดูแลอาณาบริเวณ ๔-๕ ปัญจญาติ (panchayats) 

         อนิล กุมาร ปาเลรี เลขานุการกิตติมศักดิ์ของสมาคมการดูแลแบบประคับคองแห่งอินเดีย กล่าวว่า ผู้ป่วยเรื้อรังร้อยละ ๗๐ ในเมืองคาลิกุต และไวยนาท (Wayanad) ซึ่งคิดเป็นร้อยละ ๒๐ ของผู้ป่วยเรื้อรังในรัฐเกราลา ไม่ต้องไปโรงพยาบาลเพื่อจะรับการดูแลแบบประคับประคอง เทียบกับรัฐอื่นๆ ทั่วประเทศที่ผู้ป่วยเรื้อรังได้รับการดูแลถึงบ้านหรือละแวกบ้านเพียงร้อยละ ๒ เท่านั้น 

ภายใต้การดูแลของชุมชน

         ภายใต้การดูแลของชุมชน คุณภาพของการดูแลแบบประคับประคองมีการพัฒนาโดยตลอด ปัญหาคงมีแค่เพียงการหาหมอที่ผ่านการฝึกฝนแล้วมาทำงานแบบเต็มเวลา 

         แต่ในความเห็นของคุณหมอสุเรช กุมาร ผู้อำนวยการสถาบันแพทยศาสตร์การดูแลแบบประคับประคองในคาลิกุต เครือข่ายเพื่อนบ้านฯ เป็นขบวนการสร้างอาสาสมัครที่พยายามกระตุ้นให้ชุมชน เข้ามาดูแลผู้ป่วยเรื้อรังในชุมชนโดยสมาชิกของชุมชนเอง บทบาทของหมอในขบวนการดังกล่าวจึงเป็นเพียงพระรอง 

         ที่สถาบันแพทยศาสตร์ฯ อาสาสมัครจะได้รับการอบรมเป็นเวลา ๑๖ ชั่วโมง เพื่อเรียนรู้การพยาบาล การให้คำปรึกษา การสื่อสารให้มีประสิทธิภาพ การจัดการคลินิก และการทำแผนงานกระตุ้นจิตสำนึก หลังจากผ่านการอบรมแล้ว จะมีการจัดกลุ่มอาสาสมัครในชุมชนประมาณ ๑๐-๑๕ คน เข้าไปดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่มีข้อมูลอยู่แล้ว และจัดหาความช่วยเหลือที่จำเป็นให้

         เมื่ออาสาสมัครมาจากชุมชนเดียวกับผู้ป่วย ความสัมพันธ์ระหว่างพวกเขากับผู้ป่วยและครอบครัวจะค่อยๆ พัฒนาขึ้นจนเกิดความผูกพันแน่นแฟ้น ผู้ป่วยอัมพาตช่วงล่างวัย ๔๒ ปีคนหนึ่งกล่าวว่า “ผมนึกภาพไม่ออกเลยว่า ผมจะต้องเจอกับอะไรบ้างถ้าไม่มีพวกเขา” 

         ถึงแม้ว่าในตอนเริ่มแรก โครงการจะเน้นไปที่ผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม แต่ปัจจุบันการดูแลได้ครอบคลุมกลุ่มผู้สูงอายุ ผู้ป่วยทางระบบประสาท โรคติดเชื้อเรื้อรัง รวมถึงผู้ป่วยทางจิตเรื้อรังด้วย 

ธนาคารชุมชน

         เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นคนยากคนจน โดยมากอาสาสมัครจะช่วยเหลือเรื่องเงินๆ ทองๆ ให้แก่ครอบครัวของผู้ป่วย จัดหาข้าวสาร อาหารแห้ง เสื้อผ้า สมุดหนังสือ และค่าเล่าเรียนสำหรับลูกๆ หลานๆ ของผู้ป่วยอีกด้วย วี. ซี. รัมลา ซึ่งเป็นอาสาสมัครในเขตมาลัปปุรัมมานานถึง ๑๕ ปี บอกว่า เราแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มจนมาก จน ชนชั้นกลาง และระดับมีอันจะกิน ผู้ป่วยสองกลุ่มแรกจะได้รับความช่วยเหลือในทุกด้าน รวมไปถึงการปันส่วนข้าวสารให้เป็นรายเดือน ส่วนผู้ป่วยสองกลุ่มหลังจะได้รับเพียงแค่ยา การช่วยเหลือด้านพยาบาล และด้านจิตใจ โดยงานบริการทุกด้าน รวมไปถึงการให้คำปรึกษาของหมอหรือแม้แต่ยาบางตัว เป็นการให้เปล่าทั้งสิ้น 

         เรื่องเงินทุนไม่ใช่ปัญหาในการทำงานแต่อย่างใด เพราะส่วนใหญ่จะสามารถระดมมาจากชุมชนได้เองในรูปของเงินบริจาคเล็กๆ น้อยๆ บางครั้งเพียงแค่ ๑ รูปีต่อวัน หรือน้อยกว่านั้น ผู้ใช้แรงงาน กรรมกรแบกหาม คนลากรถ ข้าราชการ ครู และแม้แต่เด็กนักเรียนสามารถบริจาคเงินเพียงเล็กน้อยเพื่อช่วยให้ขบวนการเดินหน้าต่อไปได้ ตัวอย่างเช่น ในนิลัมบูร์ ผู้โดยสารบนรถประจำทางโดยเฉลี่ย ๔ คนในแต่ละคันจะบริจาคเงินคนละ ๕๐ ไปซา  ต่อวัน รวมเป็นเงินคร่าวๆ ประมาณ ๕๐๐ รูปีทุกวัน ส่วนข้าราชการหลายคนจะบริจาคเงินเดือน ๑๐ รูปีต่อวัน เด็กๆ จะเก็บเงินเพื่อบริจาคเดือนละ ๑ รูปี คนรับจ้างแบกของจะแบ่งเงินเล็กๆ น้อยที่เขาได้ทุกเย็น แม้แต่ร้านอาหารริมทางก็จะตั้งกล่องบริจาคเอาไว้ รวมถึงการสนับสนุนจากแหล่งอื่นๆ เช่น จาก ปัญจญาติ เทศบาล และองค์กรธุรกิจอีกด้วย 

         โดยเฉลี่ยแล้ว เขตมาลัปปุรัมจะได้รับเงินบริจาค ๑ ล้านรูปีทุกเดือน 

         มูฮัมเหม็ด ยูนุส อาชีพผู้จัดการฝ่ายการตลาดวัย ๒๗ ปี ซึ่งเป็นหัวหน้าสมาคมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในโคยิแลนดี กล่าวว่า รถที่เราใช้อยู่ล้วนบริจาคโดยผู้มีอุปการคุณ การที่ผู้คนต่างพากันสนับสนุนองค์กรเพราะพวกเขารู้ว่าเรื่องดังกล่าวเป็นประโยชน์กับพวกเขาเอง และรู้ว่าเงินเหล่านั้นจะไม่ถูกนำไปใช้อย่างผิดวัตถุประสงค์

         นับแต่เครือข่ายเพื่อนบ้านฯ ถือกำเนิดขึ้นมาจนถึงปัจจุบัน องค์กรด้านการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีจำนวนเพิ่มขึ้นถึง ๑๐ เท่าตัวเลยทีเดียว 

นโยบายการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง 

         ในปีพ.ศ.๒๕๕๑ รัฐเกราลาได้บรรจุเรื่องการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองอยู่ในนโยบายรัฐ นับเป็นองค์กรรัฐแห่งแรกของเอเชียที่มีนโยบายให้ดำเนินงานเรื่องดังกล่าวในทุกระดับ โดยเน้นการทำงานที่มีชุมชนเป็นฐานในการดูแล และเห็นว่าการดูแลที่บ้านเป็นบาทฐานสำคัญของการดูแลแบบประคับประคอง จึงเน้นให้บูรณาการเรื่องดังกล่าวเข้าไปในการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ

         รวมถึงเน้นการฝึกอบรมทั้งนักวิชาชีพและไม่ใช่นักวิชาชีพ เช่น อาสาสมัคร จัดให้มีบริการเรื่องการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในภาคสาธารณะและในชุมชนเชื่อมโยงเข้าไปในกิจกรรมของปัญจญาติ และทำให้ยาที่จำเป็นมีพร้อมแก่การใช้งาน 

         โดยคณะทำงานด้านสุขภาพชนบทแห่งชาติ สาขาเกราลา (National Rural Health Mission: NRHM) ได้ริเริ่มโครงการพัฒนาการให้บริการด้านสุขภาพที่มีชุมชนเป็นฐาน สำหรับผู้ป่วยที่ต้องนอนอยู่บ้าน ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเรื้อรัง และผู้ป่วยที่เป็นโรครักษาไม่ได้ นับเป็นโครงการดูแลแบบประคับประคองที่ใหญ่ที่สุดในอินเดีย มีงบประมาณ ๔๐ ล้านรูปี และเป็นเพียงโครงการเดียวของคณะทำงานดังกล่าว 

         รัฐเกราลาได้บูรณาการหน่วยบริการด้านสุขภาพที่ผ่านการรับรองจากรัฐบาล ๒ หมื่น ๖ พันแห่ง เข้ากับหน่วยดูแลแบบประคับประคองที่มีชุมชนเป็นฐาน เครือข่ายเพื่อนบ้านฯ ประสบความสำเร็จในการสร้างแรงบันดาลใจให้กับหน่วยปกครองตนเองในท้องถิ่น โดยปัญจญาติของเขตมาลัปปุรัมได้จัดทำโครงการความร่วมมือในการดูแลที่บ้านกับกลุ่มเครือข่ายเพื่อนบ้านฯ 

         ประธานคณะกรรมาธิการเขตกล่าวว่า โครงการฯ จะให้การสนับสนุนผู้ป่วยเรื้อรัง ๒ หมื่นคน กรรมสภา  ชุดปัจจุบันกระตือรือร้นมากขึ้น และองค์กรท้องถิ่นก็มีความมั่นใจในกลุ่มเครือข่ายเพื่อนบ้านฯ ที่มาช่วยริเริ่มทำโครงการดูแลสุขภาพดังกล่าว

         เกราลานับเป็นตัวอย่างของการดูแลแบบประคับประคองที่ทั่วโลกให้การยอมรับ และองค์การอนามัยโลกสนับสนุนให้เป็นตัวแบบของประเทศกำลังพัฒนา แต่ทว่าโครงการดังกล่าวจะดำเนินงานในส่วนอื่นๆ ของประเทศได้หรือไม่ - แมทธิว ปาเลรี ผู้บริหารแผนงานของเครือข่ายเพื่อนบ้านฯ เห็นว่า “อาจจะไม่ได้ เพราะว่าเกราลาเป็นรัฐที่ประชากรเกือบทุกคนอ่านหนังสือออก และยังมีสำนึกในทางสังคมและการเมืองสูงมาก แต่ความพยายามในเรื่องการนำชุมชนมาเป็นฐาน สามารถใช้เป็นต้นแบบและตัวแบบใหม่ๆ ที่จะนำไปพัฒนาในที่อื่นๆ ได้”  

* กรรมปัญจญาติ (gram panchayat) เป็นองค์กรปกครองท้องถิ่นในระดับหมู่บ้านหรือเมืองขนาดเล็กของอินเดีย ใน พ.ศ.๒๕๔๓ มีประมาณ ๒๖๕,๐๐๐ แห่งทั่วอินเดีย กรรมปัญจญาติเป็นรากฐานของระบบปัญจญาติ หมู่บ้านที่มีประชากรตั้งแต่ ๓๐๐ คนขึ้นไปสามารถตั้งกรรมปัญจญาติได้ ในบางกรณีหากแต่ละหมู่บ้านมีประชากรน้อยกว่า ๓๐๐ คน จะจัดให้มีกรรมปัญจญาติร่วมกันระหว่างสองหมู่บ้าน

** กรรมสภา (gram sabha) เป็นที่ประชุมของผู้ใหญ่ที่อาศัยในอาณาบริเวณใต้การปกครองโดยปัญจญาติ ผู้มีอายุตั้งแต่ ๑๘ ปีขึ้นไป และมีสิทธิออกเสียงเลือกตั้ง ถือเป็นสมาชิกของกรรมสภา ทุกๆ ปัญจญาติของแต่ละหมู่บ้านจะแบ่งเป็นเขต แต่ละเขตจะเลือกตัวแทนขึ้นมา สมาชิกจะร่วมกันเลือกสารปัญจะเพื่อมาเป็นประธานปัญจญาติ โดยตัวแทนเขตและสารปัญจะร่วมกันจัดตั้งเป็นกรรมปัญจญาติที่มีวาระในการดำรงตำแหน่งคราวละ ๕ ปี 

*** เก็บความจาก “Barefoot healthcare providers of Kerala”, M. Suchitraj, 13 February 2009.
http://southasia.oneworld.net/fromthegrassroots/barefoot-healthcare-prov... และ http://www.downtoearth.org.in