ระบบดี งานเดิน

           การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยชุมชนมีส่วนร่วม ในอาทิตย์อัสดงฉบับก่อนๆ ได้พูดถึงแนวคิดของการเป็นหุ้นส่วน วิธีการสร้างทีม วิธีการสร้างสัมพันธภาพในแนวราบ และกระบวนการทำงานร่วมกันที่จะต้องมีการถอดบทเรียนร่วมกันเป็นระยะ ทั้งการถอดบทเรียนระหว่างการทำงานและหลังการทำงาน ซึ่งไม่ใช่เวทีพูดคุยเฉพาะคนทำงานเท่านั้น หากยังรวมถึงการถอดบทเรียนร่วมกับทางโรงพยาบาล เพื่อช่วยกันประเมินและวิเคราะห์ว่าระบบการทำงานร่วมกับทางโรงพยาบาลมีจุดแข็งตรงไหน มีจุดอ่อนอะไรบ้างที่ยังต้องพัฒนา เพราะโรงพยาบาลเปรียบเสมือนกลไกหรือฟันเฟืองหลักในการขับเคลื่อนงาน หากเจ้าหน้าที่และจิตอาสาทำงานด้วยความตั้งใจดี ขยันขันแข็ง แต่กลไกในโรงพยาบาลกลับไม่เอื้อต่อการทำงาน ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายโดยชุมชนมีส่วนร่วมย่อมไม่สามารถเกิดขึ้นได้

           โดยระบบโรงพยาบาลที่สนับสนุนหรือเอื้อต่อการทำงานร่วมกันของบุคลากรสุขภาพ จิตอาสา และชุมชน ในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย ประกอบด้วยระบบย่อยหลายๆ เรื่อง ได้แก่

           หนึ่ง ระบบข้อมูล ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยชุมชน ไม่ว่าจะเป็นจิตอาสา อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) เจ้าหน้าที่อนามัย หรือ รพสต. (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล) โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลศูนย์ ฯลฯ จะต้องมีการเชื่อมโยงและสามารถเข้าถึงข้อมูลซึ่งกันและกันได้ เพราะทีมงานในแต่ละส่วนอาจจะได้รับรู้หรือมีส่วนเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยในแต่ละช่วงเวลาและในปัญหาที่แตกต่างกัน จึงจำเป็นต้องมีการแบ่งปันข้อมูลกัน เพื่อเป็นประโยชน์ในการเข้าไปดูแลผู้ป่วยและครอบครัว เพราะจิตอาสา อาจจะมีข้อมูลของครอบครัว ความเป็นไปของผู้ป่วย ว่าเป็นอย่างไร มีใครดูแล มีปัญหาอะไรบ้าง รวมถึงบริบทของชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วย ในขณะที่ บุคลากรสุขภาพ อาจจะมีข้อมูลอาการป่วย พัฒนาการของโรค แนวทางการรักษาที่ผ่านมาจนถึงปัจจุบัน รวมถึงยาที่ใช้ในการรักษา หรือ ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องอื่นๆ เช่น อสม. ในชุมชน ที่มีข้อมูลของชุมชนในภาพรวมว่า มีใครป่วยอยู่ที่ไหน หรือมีใครกลับมารักษาตัวที่บ้านแล้วบ้าง ซึ่งบางครั้งเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลชุมชนอาจไม่รู้ เพราะผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยข้ามไปรักษาตัวที่จังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์โดยไม่ผ่านการคัดกรองจากโรงพยาบาลชุมชน

           เนื่องจากผู้ป่วยและญาติมักมีความเชื่อว่า โรงพยาบาลที่ดีที่สุด คือ โรงพยาบาลใหญ่ ที่มีเครื่องมือพร้อม มีอุปกรณ์ทันสมัย และมีอาจารย์แพทย์เก่งๆ จึงมักมองข้ามโรงพยาบาลใกล้บ้าน เช่น รพสต. โรงพยาบาลชุมชน ทำให้ระบบส่งต่อที่สาธารณสุขออกแบบไว้ว่า จะต้องเป็นไปตามลำดับขั้นตอนนั้นไม่เป็นจริง ส่งผลให้เกิดการกระจุกตัวที่โรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ และขาดการเชื่อมโยงข้อมูลกับหน่วยบริการสุขภาพในชุมชน เมื่อผู้ป่วยถูกส่งกลับบ้าน เจ้าหน้าที่ในระดับตำบล หรือ อสม. จึงไม่ทราบข้อมูลว่า ผู้ป่วยอยู่ตรงไหน ต้องการความช่วยเหลืออะไรบ้าง ทั้งๆ ที่ในบางกรณีผู้ป่วยจะต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากบุคลากรสุขภาพในชุมชน เช่น มีสายสวนปัสสาวะ สายให้อาหาร ให้ออกซิเจน แต่เมื่อการส่งข้อมูลไม่ถึงกัน การดูแลจึงขาดตอน และยิ่งทำให้ญาติผู้ป่วยรู้สึกวิตกกังวลได้ง่ายเพราะขาดความมั่นใจในการดูแล เนื่องจากไม่มีทักษะ ไม่มีความรู้ และขาดคนคอยแนะนำในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ครอบครัวของผู้ป่วยจึงมักไม่อยากนำผู้ป่วยกลับบ้าน ทั้งๆ ที่ตัวผู้ป่วยเองอยากกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน

           เมื่อยังไม่มีระบบข้อมูลที่สามารถเชื่อมโยงกันได้ทั้งระบบ โรงพยาบาลหลายแห่งจึงต้องปรับตัวโดยใช้วิธีเขียนใบส่งตัวให้ญาติผู้ป่วยถือกลับบ้าน หรือโทรศัพท์แจ้งรายละเอียดในการรักษาและแนวทางการดูแลผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลชุมชน โดยอาศัยความสัมพันธ์ส่วนตัวของบุคลากรในการประสานงาน

           นอกจากนี้ แพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลบางส่วนยังไม่ทราบข้อมูลหรือเข้าใจภาพรวมของระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย ว่าการส่งผู้ป่วยกลับไปชุมชนจะต้องประสานงานกับใครบ้าง จึงไม่สนใจจะเชื่อมโยงข้อมูลไปยังโรงพยาบาลชุมชนเท่าที่ควร เช่น แพทย์ส่งผู้ป่วยกลับบ้านโดยไม่ได้ปรึกษาศูนย์ส่งต่อ หรือไม่ได้ประสานกับโรงพยาบาลใกล้บ้านก่อนสั่งจำหน่วย จึงกลายเป็นช่องว่างในระบบใหญ่ และทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากไม่ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง รวมถึงเป็นภาระที่ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลผู้ป่วยจะต้องเดินทางไปรักษาที่โรงพยาบาลใหญ่ ทั้งที่ในหลายกรณี โรงพยาบาลชุมชนสามารถสั่งจ่ายยา หรือให้ญาติผู้ป่วยไปรับยา หรือขอให้พยาบาลช่วยเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะจากโรงพยาบาลใกล้บ้านได้

           กล่าวโดยสรุป การออกแบบระบบข้อมูลจำเป็นต้องครอบคลุมในหลายระดับ ไม่ว่าจะเป็นระบบข้อมูลระหว่างทีมงานกับโรงพยาบาลชุมชน และระหว่างโรงพยาบาลชุมชนกับโรงพยาบาลระดับอื่นๆ ในจังหวัด เช่น เมื่อจิตอาสาลงไปเยี่ยมผู้ป่วยมาแล้ว จะมีระบบรายงานให้เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลรับรู้ความเป็นไปของผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่างไร ไม่ว่าจะเป็นกรณีอาการฉุกเฉิน หรือต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด บางชุมชนอาจจะเขียนในแฟ้มของผู้ป่วยรายคน บางชุมชนออกแบบให้วางแฟ้มบันทึกการเยี่ยมของผู้ป่วยไว้ที่บ้าน เวลาจิตอาสาหรือเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลไปเยี่ยมจะมีการบันทึกในสมุดให้ทุกฝ่ายรับรู้ข้อมูลด้วยกัน บางชุมชนใช้วิธีการวางแฟ้มบันทึกการเยี่ยมไว้ที่ รพสต. ให้จิตอาสามาลงบันทึกไว้ ว่าไปเยี่ยมเมื่อไร สภาพของผู้ป่วยเป็นอย่างไร ปัญหาหลักๆ มีอะไร ทำอะไรไปแล้วบ้าง มีประเด็นอะไรที่จำเป็นจะต้องได้รับการสนับสนุนเพิ่มเติม ซึ่งทำให้แพทย์หรือเจ้าหน้าที่สามารถวินิจฉัยอาการและให้การรักษาได้ถูกต้องและรวดเร็ว แม้จะยังไม่ได้เข้าไปเยี่ยมอย่างใกล้ชิด หรือจิตอาสาบางรายไม่ถนัดเขียนอาจจะใช้วิธีโทรศัพท์คุยกับเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบโดยตรง ขึ้นอยู่ที่การออกแบบของแต่ละชุมชน

           ส่วนในระบบโรงพยาบาล การมีฐานข้อมูลของผู้ป่วยระยะท้ายที่อยู่ที่บ้าน ไม่ว่าจะเป็นจำนวน ความต้องการ ผู้รับผิดชอบ และการมีระบบส่งต่อถึงกันอย่างมีประสิทธิภาพ จะทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแล เพราะหากการส่งต่อไม่ดี การรักษาจะเหมือนกลับมาเริ่มต้นใหม่ ซึ่งทำให้แพทย์บางส่วนเกิดความลำบากใจในการดูแล เพราะมีข้อมูลไม่เพียงพอต่อการตัดสินใจ หากแพทย์ต้องการข้อมูลการรักษาที่ผ่านมาเพิ่ม จะต้องให้ญาติกลับไปขอข้อมูลจากแพทย์เจ้าของไข้ในโรงพยาบาลเดิม ซึ่งมีขั้นตอนยุ่งยาก และบางครั้งอาจไม่ทันสถานการณ์

           สอง ระบบยาแก้ปวด (มอร์ฟีน) เนื่องจากผู้ป่วยระยะท้ายที่ได้รับการดูแลที่บ้านจำนวนมากจะมีอาการปวด แต่ส่วนใหญ่กลับเข้าไม่ถึงยาแก้ปวด เพราะโรงพยาบาลชุมชนขาดการจัดระบบยาที่เหมาะสม บางแห่งยังไม่มียาแก้ปวดชนิดเม็ด หรือยาในรูปแบบอื่นๆ ที่ใช้งานได้ง่าย ทำให้ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยต้องกลับไปรับยาที่โรงพยาบาลใหญ่ หรือต้องไปฉีดที่โรงพยาบาลชุมชนแทน ซึ่งกลายเป็นภาระของญาติในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย อีกสาเหตุหนึ่งก็คือ มีความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการใช้มอร์ฟีนว่าเป็นยาเสพติด และอาจทำให้คนไข้เสียชีวิตเร็วขึ้นจากผลข้างเคียงของยา โดยเฉพาะแพทย์จบใหม่ที่ยังไม่มีประสบการณ์บรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยโรคระยะท้าย จึงจำเป็นต้องอบรมให้มีความรู้และมีทักษะที่จะสั่งยาให้กับผู้ป่วย การคำนวณปริมาณยาที่เหมาะสม การผสมยา เพื่อช่วยระงับอาการปวดในผู้ป่วยระยะท้าย ซึ่งรวมถึงอาการไม่สุขสบายอื่นๆ ที่อาจต้องใช้ยาหลายๆ ตัวร่วมด้วย เช่น อาการคลื่นไส้ กระสับกระส่าย

           นอกจากนี้ ยังพบว่าโรงพยาบาลชุมชนบางแห่งไม่มีการสำรองยาแก้ปวดมอร์ฟีนที่เพียงพอกับการใช้งาน หรือไม่มียาระงับปวดชนิดอื่นๆ ให้เลือกใช้ รวมถึงขาดระบบจัดการข้อมูลการใช้ยาอย่างเป็นกิจจะลักษณะ จึงทำให้มีข้อจำกัดในการเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสมกับอาการปวด ไม่สามารถวางแผนให้มียาหมุนเวียนใช้ในโรงพยาบาล และทำให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างต่อเนื่องเพียงพอ

           ในปัจจุบัน มีความพยายามในการพัฒนาระบบยาดังกล่าวในโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นในภาพรวมระดับประเทศ เช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) พยายามจะรวบรวมข้อมูลปริมาณการใช้ยามอร์ฟีนของแต่ละโรงพยาบาลในแต่ละเดือนมาเทียบสัดส่วนกับผู้ป่วยระยะท้ายที่อยู่ในความดูแล เพื่อนำมาคำนวณการสำรองยาที่พอเหมาะกับความต้องการของผู้ป่วยในแต่ละโรงพยาบาล แต่ละชุมชน หรือการพัฒนาระบบยาในระดับท้องถิ่นเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยดูแลอาการปวดระยะท้ายได้ง่ายขึ้น เช่น หน่วยการุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ได้ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ รพสต. และโรงพยาบาลชุมชน ให้สามารถประเมินอาการปวด รู้วิธีและมีทักษะในการใช้ยาแก้ปวดในรูปแบบต่างๆ ให้กับผู้ป่วยระยะท้าย เช่น การให้ผู้ป่วยยืมเครื่องให้ยามอร์ฟีนแบบซึมเข้าไปเป็นระยะๆ ภายใน ๒๔ ชั่วโมง (syringe driver) ไม่ต้องฉีดยาบ่อยๆ ซึ่งทำให้ผู้ป่วยต้องเจ็บตัว และเจ้าหน้าที่ระดับตำบลสามารถเข้าไปเปลี่ยนยาให้กับผู้ป่วยที่บ้านได้ไม่ยาก ต่อเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิตจึงนำกลับมาคืน ซึ่งวิธีการดังกล่าวจะช่วยทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอาการปวดโดยไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลใหญ่เพียงเพื่อมารับยาระงับอาการปวด

           สาม ระบบประสานงานหรือการบริหารจัดการ ในโรงพยาบาลแต่ละแห่งจำเป็นจะต้องมีผู้รับผิดชอบดูแลประสานงานเพื่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายอย่างต่อเนื่องและช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึงระบบการดูแลที่มีอยู่ได้โดยง่าย ไม่ว่าจะการรับรู้ข้อมูลของผู้ป่วยว่าอยู่กับใคร จิตอาสาคนไหนอยู่ใกล้ มีหน่วยงานไหนที่จำเป็นต้องประสานงาน เช่น มี อบต. อสม. อผส. หรือกองทุนช่วยเหลือผู้ป่วยต่างๆ เป็นต้น เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือเพิ่มเติม ไม่ว่าจะเป็นการขอออกซิเจน การขนย้ายผู้ป่วย การขอยืมรถ หรือการปรับปรุงสถานที่อยู่อาศัยให้เหมาะสมกับการดูแล

           ระบบประสานงานดังกล่าวจะช่วยให้เกิดการทำงานแบบเครือข่ายที่เชื่อมโยงกัน ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลครบทุกด้าน โดยผู้ประสานงานดังกล่าวควรจะทำงานแบบเต็มเวลาและอยู่ในส่วนของโรงพยาบาล เพราะเป็นศูนย์กลางของการดูแล มีสิ่งอำนวยความสะดวกที่ช่วยในการประสานงานให้คล่องตัว ทันต่อสถานการณ์ปัจจุบันของผู้ป่วย

           สี่ ระบบนโยบาย การมีนโยบายที่ชัดเจนในการให้ความสำคัญหรือสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบต่อเนื่องที่บ้าน จะทำให้เจ้าหน้าที่และทีมทำงานได้สะดวก เพราะถือว่าเป็นงานหลักงานหนึ่งของโรงพยาบาล ไม่ใช่งานฝากหรืองานเสริม ในปัจจุบัน โรงพยาบาลแต่ละแห่งยังให้ความสำคัญกับงานดูแลผู้ป่วยระยะท้ายไม่เท่ากัน ในโรงพยาบาลที่มีนโยบายดังกล่าวอย่างชัดเจน กำหนดให้เป็นพันธกิจหนึ่งของโรงพยาบาล จะมีการทำงานเชิงเครือข่ายและมีการออกแบบ มีการมอบหมายคน มอบหมายงบประมาณที่ชัดเจนเพื่อรองรับนโยบาย

           แต่ในโรงพยาบาลที่ไม่มีนโยบายในเรื่องดังกล่าวอย่างชัดเจน การทำงานจะเป็นเรื่องของตัวบุคคลที่สนใจเฉพาะ เมื่อมีงานอื่นแทรก งานดังกล่าวจึงมักจะต้องถูกละทิ้งไปก่อน ซึ่งทำให้การพัฒนาในระยะยาวเป็นไปได้ยาก

           ดังนั้น การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายโดยชุมชนจึงเป็นเรื่องที่ไม่อาจละเลยได้ จำต้องทำควบคู่ไปกับการสร้างทีมและกระบวนการทำงานที่ดี ที่สำคัญคือ จะต้องทำให้การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายอย่างต่อเนื่องที่บ้านเป็นนโยบายระดับชาติ เพื่อให้ทุกโรงพยาบาลออกแบบและจัดระบบรองรับให้สอดคล้องกัน การทำงานจึงจะเกิดผลอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน ไม่ล้มหายตายจากไปพร้อมกับตัวบุคคล