ทัศนะต่อความตาย ในโรงพยาบาลสมัยใหม่

           ในบทความเรื่อง “นโยบายตายดี: ก้าวใหม่ใหญ่กว่าเดิม กับสิ่งที่ยังขาดหายไป” ในอาทิตย์อัสดงฉบับที่แล้ว แม้จะเห็นว่านโยบายพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในโรงพยาบาลของรัฐเป็นการยกระดับงานด้านการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่สำคัญของสังคมไทย แต่ในอีกด้านหนึ่ง นโยบายดังกล่าวยังมีข้อจำกัดในตัวเองอยู่ไม่น้อย จำต้องอาศัยความร่วมมือจากคนทุกกลุ่มในสังคมเข้ามามีส่วนร่วมช่วยกันเท่าที่จะทำได้ การนำเสนอหรือแลกเปลี่ยนมุมมองที่แตกต่างหลากหลายเป็นวิธีการหนึ่งที่จำเป็นต่อการพัมนางานให้มีความรอบด้านและเกิดประโยชน์อย่างแท้จริง

           ทัศนะต่อความตายในโรงพยาบาลสมัยใหม่ เป็นส่วนหนึ่งของงานวิจัยระดับปริญญาโทของ เอกภพ สิทธิวรรณธนะ เรื่อง “มิติทางวัฒนธรรมของความตายในโรงพยาบาลสมัยใหม่” เมื่อปี พ.ศ.๒๕๕๖ และทำให้เขาได้เข้ามารู้จักกับเครือข่ายพุทธิ กาและเป็นกำลังสำคัญส่วนหนึ่งในการขับเคลื่อนเรื่องการตายดีในปัจจุบัน มุมมองด้วยความปรารถนาดีของเขา น่าจะเป็นประโยชน์สำหรับทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องควรนำมาใคร่ครวญ ทบทวน ว่าเป็นความจริงมากน้อยเพียงใด และจะนำไปใช้ปรับปรุงแนวทางการทำงานของระบบบริการสุขภาพได้อย่างไรบ้าง – กองสาราณียกร

           ผมพบเหตุการณ์ข้างต้นในโรงพยาบาลแห่งหนึ่งในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ กำลังเก็บข้อมูลภาคสนามเพื่อทำวิทยานิพนธ์ นี้เป็นเหตุการณ์ธรรมดาๆ หนึ่งที่เกิดขึ้นทุกเมื่อเชื่อวันในหอผู้ป่วยอายุรกรรม

           แต่สำหรับนักเรียนมานุษยวิทยาสุขภาพฝึกหัด ผมถูกฝึกให้มองเห็นโครงสร้างชุดความเชื่อ โครงสร้างทางวัฒนธรรมที่ชักใยอยู่เบื้องหลังเหตุการณ์ธรรมดา มองหาว่าอะไรที่กำหนดให้ป้าสอยต้องดิ้นรนต่อสู้ยื้อชีวิตของยายสาย บางสิ่งที่ทำให้ยายสายต้องระหกระเหิน ต้องหิ้วหอบสังขารห่างไกลบ้านอันเป็นสถานที่ที่ยายสายปรารถนาจะตาย ทำไมป้าสอยต้องรอคำยืนยันจากหมอ ทำไมยายสายต้องมีชีวิตช่วงท้ายเช่นนี้ 

           ผมสงสัยว่า ในโรงพยาบาลแห่งนี้ บุคลากรสุขภาพ รวมถึงผู้ป่วย มีทัศนะอย่างไรต่อความตาย และนั่นก็คือคำถามการวิจัยของวิทยานิพนธ์ชิ้นนี้เอง

           จากการทบทวนวรรณกรรมการศึกษาต่างๆ ผมตั้งสมมุติฐานว่าทัศนะต่อชีวิตและความตาย น่าจะเป็น “พิมพ์เขียว” ของการออกแบบระบบบริการของโรงพยาบาลให้เป็นเช่นนี้ ซึ่งหมายรวมถึงวิธีการออกแบบโครงสร้างของโรงพยาบาล วิธีการออกแบบเครื่องมือการให้บริการ ขั้นตอนวิธีการรักษาผู้ป่วย วิธีการพูดจาสื่อสารของบุคลากรในโรงพยาบาล เป็นต้น

           ศาสตร์สาขาวิชาที่แตกต่างกัน ก็มีทัศนะต่อความตายที่แตกต่างกันไป นักประชากรศาสตร์มองว่าความตายเป็นดัชนีบ่งบอกระดับคุณภาพของการบริหารจัดการสังคม นักเศรษฐศาสตร์มองว่าการตายเป็นสิ่งไม่ดี เพราะทำให้เสียโอกาสในการสร้างและได้รับอรรถประโยชน์ ศาสนาอาจมองว่าความตายเป็นประตูสู่สภาวะใหม่ เป็นรอยต่อระหว่างโลกนี้และโลกหน้า ในสังคมยุคเก่าอาจมองว่าความตายเป็นภาวะลี้ลับ เป็นภาวะเปลี่ยนผ่านที่ต้องจัดการให้ถูกต้องตามประเพณีเพื่อไม่ให้ผู้ตายกลับมาทำร้ายคนเป็นในรูปของผีหรือวิญญาณร้าย

ทัศนะต่อความตายในโรงพยาบาล ๓ ประการ

           ทั้งนี้ ทัศนะต่อความตายที่มีผลต่อการออกแบบระบบโรงพยาบาลมากที่สุดคือ ทัศนะที่มาจากวิทยาศาสตร์การแพทย์ตะวันตก 

           ทั้งนี้เพราะ วิทยาศาสตร์การแพทย์สมัยใหม่ หรือการแพทย์แบบตะวันตก เป็นปรัชญาพื้นฐานกระแสหลักในการมองโลก รวมถึงการออกแบบโครงสร้างสถาบันสุขภาพในสังคมสมัยใหม่ ทั้งนี้ชนชั้นนำของไทย ก็ได้รับเอาปรัชญาวิทยาศาสตร์การแพทย์ตะวันตกดังกล่าว มาใช้ในการเรียนการสอน การออกแบบโรงพยาบาลและระบบการอบรมบุคลากรสุขภาพ ระบบการเบิกจ่ายและให้บริการสุขภาพของประเทศ ภายใต้การอุปถัมภ์ของรัฐ นับตั้งแต่การก่อตั้งโรงพยาบาลศิริราชเป็นต้นมา

           หลังจากผมใช้เวลาอยู่ในพื้นที่การวิจัย สังเกต สัมภาษณ์ มีส่วนร่วมในวิถีการให้บริการของบุคลากรสุขภาพในโรงพยาบาลพื้นที่การวิจัย เป็นเวลา 3 เดือน ก็ได้พบข้อเสนอเกี่ยวกับ ทัศนะต่อความตายของระบบบริการโรงพยาบาลออกเป็น ๓ ประการ ได้แก่

๑. ความตายคือความล้มเหลวเสียหายโดยสิ้นเชิงของระบบอวัยวะ 

           วิธีคิดชุดนี้ได้รับอิทธิพลจากปรัชญาวิทยาศาสตร์ ที่ลดส่วนแยกซอยศึกษาองค์ประกอบของชีวิตเฉพาะที่สังเกตได้ด้วยประสาทสัมผัสทั้ง ๕ จึงสนใจจำแนกส่วนประกอบการทำงานของร่างกายออกเป็นระบบอวัยวะ เช่น ระบบหายใจ ระบบหมุนเวียนโลหิต ระบบกล้ามเนื้อ ระบบย่อยอาหาร ระบบประสาท หากระบบใดระบบหนึ่งล้มเหลวเสียแล้ว ก็จะส่งผลให้ระบบอื่นๆ ล้มเหลวตามไปด้วย 

           วิธีวัดการตาย คือตรวจหาว่าคนคนนั้นยังมี “สัญญาณชีพ” ซึ่งประกอบไปด้วย อุณภูมิของร่างกาย การเต้นของชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต ยังมีอยู่หรือไม่ หากไม่มีสัญญาณชีพเหล่านี้โดยสิ้นเชิง ก็นับได้ว่าคนๆ นั้นเสียชีวิตแล้ว

๒. ความตายเป็นสิ่งที่เลวร้าย น่ากลัว มีพิษภัย ไม่น่าพึงปรารถนา

           ระบบโรงพยาบาลไม่ได้ให้คุณค่าที่เป็นกลางต่อความตายเสียทีเดียว แต่มองความตายในแง่ลบ ความตายเป็นสภาวะที่เลวร้าย ไม่น่าพึงปรารถนา จึงพยาบาลแทรกแซง ขัดขวางไม่ให้ชีวิตล่วงตกไปสู่ความตาย 

           ดังจะเห็นได้จากขั้นตอนปฏิบัติเมื่อผู้ป่วยไม่หายใจ หรือหัวใจหยุดเต้น สิ่งแรกที่ต้องทำคือการนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพ (CPR - Cardiopulmonary Resuscitation) อย่างเป็นมาตรฐาน เป็นอัตโนมัติ กล่าวคือหากผู้ป่วยหรือญาติไม่ได้ทำการสั่งเสียห้ามกู้ชีพเป็นลายลักษณ์อักษรแล้ว การปล่อยให้ผู้ป่วยเสียชีวิตโดยไม่ทำการกู้ชีพ จะทำให้โรงพยาบาลจะมีแนวโน้มเป็นฝ่ายผิด และอาจถูกฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากญาติผู้เสียชีวิตได้ ดังนั้นการกู้ชีพในหลายๆ ครั้ง จึงมีมิติของการแสดงความหมายว่า โรงพยาบาลได้ดูแลผู้ป่วยอย่างดีที่สุดแล้ว ญาติเองก็ตนได้ดูแลผู้ป่วยอย่างเต็มที่แล้วเช่นกัน ผมเรียกการกู้ชีพในความหมายเช่นนี้ว่า “การกู้ชีพเพื่อเยียวยา”

           ปัจจุบัน การฟ้องร้อง เรียกชดใช้ค่าเสียหาย ถือเป็นกิจกรรมที่สร้างความเจ็บปวดให้แก่บุคลากรที่ตกเป็นจำเลย และยังถือเป็นความสุ่มเสี่ยงต่อสถานะของโรงพยาบาล เช่น เสื่อมเสียชื่อเสียง สูญเสียรายได้ สูญเสียกำลังใจในการทำงาน ทั้งนี้ การฟ้องร้องมักเกิดขึ้นในกรณีที่มีผู้เสียชีวิตท่ามกลางความขัดแย้ง ความตายของผู้ป่วยจึงทำให้ระบบโรงพยาบาลมีความตึงเครียดและเปราะบางอยู่เสมอ

           อีกสิ่งหนึ่งที่สะท้อนว่า ความตายเป็นสภาวะที่น่ากลัวก็คือ การเลี่ยงที่จะพูดคำว่า “ตาย” อย่างตรงไปตรงมา แพทย์ พยาบาล มักเลือกเลี่ยงไปใช้คำอื่นๆ แทน เช่น “เด้ด (dead)” “ไป” หรือแม้แต่เว้นวรรคไม่ออกเสียง แต่เป็นที่รู้กันโดยนัยว่าคือการตายนั่นเอง

๓. ความตายคือสภาวะที่สามารถควบคุม ป้องกัน ตอบโต้ได้ด้วยบริการทางการแพทย์

           ทัศนะทั้งสองประการแรกนั้น โรงพยาบาลมองว่าความตายเป็นปัญหา ส่วนทัศนะนี้ โรงพยาบาลมองว่าตนเองเป็นผู้ตอบโจทย์ กล่าวคือ มองว่าชุดความรู้ เครื่องมือ บุคลากรทางการแพทย์สมัยใหม่จะสามารถควบคุมจัดการความเจ็บป่วยได้ สามารถป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยตกล่วงไปสู่ความตายได้ รวมถึงตอบโต้ ต่อสู้กับความตายนำผู้ป่วยให้กลับมาหายขาด ใช้ชีวิตได้ตามปกติได้ (เรียกว่าปาฏิหารย์นั่นเอง)

           โดยลึกๆ แล้วระบบบริการสุขภาพสมัยใหม่ของสังคมไทย ถือกำเนิดขึ้นจากทัศนะต่อความตายทั้งสามข้อนี้ ใช่หรือไม่ว่าเราพัฒนาความรู้ด้านการแพทย์ ผลิตยา เวชภัณฑ์ ศึกษาวิจัยขั้นตอนการรักษาเยียวยา รวมถึงการจัดบริการที่มีประสิทธิภาพ ก็เพื่อรักษาผดุงชีวิต ยื้อความตายออกไปให้ไกลที่สุดนั่นเอง

           อันที่จริงแล้วระบบการแพทย์แผนใดๆ เช่น แพทย์แผนไทย แพทย์แผนจีน ต่างก็ปฏิเสธความตายทั้งสิ้น ต่างก็พยายามรักษาชีวิตไว้เท่าที่จะทำได้ แต่กระทั่งถึงจุดหนึ่ง แผนการรักษาส่วนใหญ่ก็ต้องยอมรับว่าหมดทางในการรักษา และยอมรับความตายในที่สุด

           ในขณะที่โรงพยาบาลในระบบการแพทย์สมัยใหม่ ดูจะพัฒนาความรู้และเทคโนโลยีไปไกลกว่าการแพทย์แผนอื่นๆ กล่าวคือ จุดที่ยอมรับว่าผู้ป่วยรักษาไม่หายนั้นมีความพร่าเลือน และอาจดูไกลออกไปไม่สิ้นสุด (เช่นแม้ผู้ป่วยจะเป็นมะเร็งระยะสุดท้ายแล้ว แพทย์บางส่วนก็ยังเชื่อว่า มีหนทางรักษาให้หายขาดได้อยู่) 

ความเชื่อมั่นว่า ระบบการรักษาที่โรงพยาบาลมีอยู่ สามารถที่จะยืดชีวิตและยื้อความตายได้เป็นอย่างดีนั้น มีแนวโน้มที่จะกระทำรุนแรงต่อร่างกายของผู้ป่วยได้มาก เช่น การช็อคไฟฟ้าที่หัวใจ การสอดใส่สายท่อในร่างกายหลายต่อหลายเส้น การสอดอาหารเหลวในท่ออาหารโดยตรงไปที่กระเพาะหรือลำไส้ การติดตั้งผู้ป่วยเข้ากับเครื่องช่วยหายใจเป็นระยะเวลาเวลาแรมเดือน

สรุป

           ผมเสนอว่า ทัศนะทั้งสามประการที่มีลักษณะปฏิเสธความตายนี้ ทำหน้าที่เหมือนเป็นเมล็ดพันธุ์ เป็นแก่นพื้นฐานในการออกแบบโรงพยาบาลในสังคมสมัยใหม่ แตกกอเป็นวิชาความรู้ทางการแพทย์สาขาเฉพาะทางต่างๆ มีลำต้นเป็นอาคารสถานที่และเครื่องมือการรักษา แตกใบเป็นตำแหน่งงานและอัตราเงินเดือน ออกแบบสายบังคับบัญชาของบุคลากรโรงพยาบาล ทั้งยังระบุกรอบอำนาจว่า แพทย์มีอำนาจเหนือกว่าพยาบาล พยาบาลมีอำนาจเหนือกว่าผู้ป่วยและผู้ดูแล (เพราะแพทย์มีความสามารถในการจัดการกับความป่วยและความตายได้มากกว่าพยาบาล และผู้ป่วยตามลำดับ)

           แน่นอนว่า นอกจากทัศนะต่อความตายข้างต้น โรงพยาบาลก็ยังต้องเจรจาต่อรองกับทัศนะต่อชีวิตและความตายจากบริบททางอื่นๆ อีกมากมาย เช่น นโยบายและงบประมาณของรัฐ ระบบความเชื่อท้องถิ่นของผู้ป่วยและบุคลากรในโรงพยาบาล ที่มักต้องการให้ผู้ป่วยต้องกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน หรือต้องการพิธีการเยียวยาในช่วงท้ายของชีวิตในแบบพุทธ หรือแบบผีก็ตาม

           ปัจจุบัน ทัศนะต่อความตายทั้งสามประการดังกล่าว ยังถูกท้าทายจากแนวทางการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) ซึ่งตั้งคำถามต่อทัศนะต่อความตายในลักษณะข้างต้น ทั้งยังถูกท้าทายจากกระแสเรียกร้องสิทธิที่จะตายดี ตายอย่างสงบ ตายตามธรรมชาติ หรือแม้แต่สิทธิที่จะตายเพื่อยุติความทรมาน

           ทัศนะต่อความตายของระบบบริการทั้งสามประการเป็นเพียงข้อเสนอ ที่ผมขอเชิญชวนให้ทุกท่านได้ใคร่ครวญตรวจสอบว่า จริงหรือ ที่ความตาย มีความหมายเพียงการสูญสลายของระบบอวัยวะเท่านั้น ระบบบริการจะตอบคำถามลึกๆ เกี่ยวกับสภาวะตัวตน สภาพจิตใจหลังการตายของบุคลากรในสังกัดและผู้รับบริการได้อย่างไร

           จริงหรือที่ความตายมีความหมายว่าเป็นสภาวะที่เลวร้าย เป็นอันตราย เป็นพิษภัยเท่านั้น เราไม่สามารถที่จะสัมผัสความสงบ ความสอดคล้องกลมกลืน หรือแม้แต่ความสุขเมื่อความตายมาถึงได้จริงหรือ 

           จริงหรือ ที่เราต้องปฏิบัติต่อความตายด้วยการต่อสู้ ตอบโต้ ป้องกันเท่านั้น หากเราเลือกที่จะสู้กับความตาย เราจะสู้ไปจนถึงจุดใดจึงจะยอมรับความจริงของชีวิต

           งานวิจัยชิ้นนี้ท้าทายว่า ทัศนะทั้งสามประการที่ดำรงอยู่ในระบบบริการสุขภาพสมัยใหม่ ยังเป็นทัศนะที่ไม่สอดคล้องต่อความจริงของธรรมชาติ และไม่สอดคล้องต่อความต้องการของผู้ให้บริการ ทั้งยังสร้างความตึงเครียดให้แก่ระบบสุขภาพของประเทศ กล่าวคือ เป็นระบบมีลักษณะของการต่อสู้ยื้อความตาย ต่อสู้กับธรรมชาติของร่างกายที่ว่า ถึงวันหนึ่งก็ต้องเสื่อมทรุดและหักโค่นไปเป็นธรรมดา ทัศนะต่อความตายทั้งสามยังหมกมุ่นอยู่กับการซ่อมแซมร่างกาย โดยละเลยการเยียวยาความเจ็บป่วยด้านอื่นๆ ของมนุษย์ เช่น ด้านจิตใจและอารมณ์ ด้านสังคมและจิตวิญญาณ 

           แม้ในปัจจุบัน ระบบบริการสุขภาพของไทยจะมีการปรับตัว เปิดรับทัศนะที่เป็นมติร เป็นธรรมชาติต่อความตายมากขึ้น เช่นระบบการแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง แต่กระแสดังกล่าวยังส่งผลในวงจำกัด

           นอกจากการนำเสนอระบบบริการที่มีทัศนะที่ดีต่อความตายความธรรมชาติแล้ว ระบบบริการสุขภาพยังควรพิจารณาข้อจำกัดของตนด้วยว่า ตัวระบบบริการเองมองความตายอย่างสอดคล้องตามความเป็นจริงหรือไม่ มิฉะนั้น ปัญหาการขาดแคลนบุคลากร ความเครียดของผู้ให้บริการ ความขัดแย้งและการฟ้องร้อง ก็คงจะเป็นโจทย์ที่แก้ไม่ตก สุดท้ายก็กลายเป็นความชาชินและเป็นปกติในที่สุด

           หากบุคลากรในระบบสุขภาพยังไม่ตระหนักในทัศนะต่อความตายที่บิดเบี้ยวของตนเสียแล้ว อนาคตของเราๆ ท่านๆ ก็คงมีภาพเช่นเดียวกับยายสาย ผู้ต้องใช้ชีวิตช่วงท้ายท่ามกลางความวุ่นวาย และความเครียด เนื่องด้วยว่า เราต่างก็ทำให้ความตายดูน่าประหวั่นพรั่นพรึงจนเกินไป