ตายดีที่บ้าน คำตอบอยู่ที่ชุมชน?

           สังคมไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุมาหลายปี ทำให้จำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังและระยะ ท้ายมีมากขึ้นเป็นเงาตามตัว จนเกินกำลังโรงพยาบาลจะรองรับได้ไปนานแล้ว จึงมีผู้ป่วยจำนวนมากทั้งที่เลือกเองและจำใจกลับไปรักษาตัวที่บ้าน แต่ความเป็นจริงที่พบคือครอบครัวกลับขาดศักยภาพในการดูแลผู้ป่วย เพราะความรู้และความเป็นชุมชนได้ถูกทำลายลงไปมากแล้วจากความเปลี่ยนแปลงของสังคม การดูแลผู้ป่วยที่บ้านจึงกลายเป็นปัญหาอีกอย่างหนึ่งที่สังคมไทยต้องแบกรับร่วมกัน และจำเป็นจะต้องตระเตรียมความรู้ ความเข้าใจ หรือศึกษาความเป็นไปได้ต่างๆ เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังหรือระยะท้ายในชุมชน เพื่อเป็นทุนรอนหรือทางเลือกใหม่ๆ ที่จะตอบโจทย์ข้างต้นให้ได้ 

           หลายปีที่ผ่านมา มีความพยายามจากหลายภาคส่วนที่จะพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและระยะท้ายให้มีประสิทธิภาพเพื่อรองรับสถานการณ์ดังกล่าว ไม่ว่านโยบายหมอครอบครัว หรือการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในโรงพยาบาลรัฐ (อาทิตย์อัสดง ฉบับที่ ๒๔ เรื่อง “นโยบายตายดี”) ซึ่งเป็นความเคลื่อนไหวในระดับนโยบาย แต่ยังมีการขับเคลื่อนในระดับปฏิบัติงานที่สำคัญไม่น้อยกว่าไปกัน เรื่องหนึ่งที่น่าสนใจคือ “โครงการบูรณาการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย โดยการมีส่วนร่วมของชุมชน องค์กรท้องถิ่น และภาคีเครือข่ายสุขภาพในชุมชน” ซึ่งพยายามตีโจทย์การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและระยะท้ายที่บ้านให้มีประสิทธิภาพ และสามารถตายดีที่บ้านได้ โดยอาศัยการมีส่วนร่วมจากทุกฝ่าย ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลระดับต่างๆ องค์กรท้องถิ่น ชุมชน และภาคีเครือข่ายสุขภาพที่มีอยู่ทั้งในและนอกชุมชน 

           แม้ว่าโครงการดังกล่าวจะดำเนินการไปได้เพียงไม่นาน และจำต้องยุติลงไปอย่างน่าเสียดาย แต่แนวความคิดและสิ่งที่ได้เรียนรู้จากโครงการ ไม่ได้หายไปไหน เชื่อว่าประสบการณ์ที่หยั่งลึกอยู่ในตัวผู้ปฏิบัติจะเป็นหน่ออ่อนที่ให้ดอกออกผลในอนาคต และมีคุณค่าควรที่สังคมไทยจะนำมาใคร่ครวญเพื่อต่อยอดให้เป็นประโยชน์กันต่อไป

เหลียวหลังการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชน

           คุณวรรณา จารุสมบูรณ์ ผู้รับผิดชอบโครงการบูรณาการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายฯ กล่าวว่าโครงการดังกล่าวเกิดจากการเรียนรู้ผ่านประสบการณ์ทำงานพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายตลอดหลายปีที่ผ่านมา นับแต่ทำ “โครงการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายโดยอาศัยชุมชนเป็นฐาน” เพื่อส่งเสริมการทำงานร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลชุมชน บุคลากรในพื้นที่เช่น รพ.สต. และจิตอาสา เมื่อปี ๒๕๕๔ ซึ่งมีแนวคิดหลักคือ ทำงานกับระบบ เพื่อให้ระบบทำงานดังกล่าวได้ โดยการพัฒนาความรู้และทักษะเรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายให้แก่บุคลากรของโรงพยาบาลกับจิตอาสาในชุมชน และพัฒนากลไกเชื่อมต่อจิตอาสาเข้ากับระบบของโรงพยาบาลเพื่อลงไปดูแลผู้ป่วยในชุมชน เริ่มจากการพัฒนาศักยภาพให้โรงพยาบาลชุมชนก่อน เพราะบุคลากรในระบบบริการสุขภาพในขณะนั้นยังมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายไม่มาก คนทำงานในโรงพยาบาลขาดแคลน ที่สำคัญคือผู้ป่วยส่วนใหญ่อยากกลับไปใช้ช่วงเวลาสุดท้ายที่บ้าน จึงทำให้ระบบเชื่อมต่อระหว่างบ้านกับโรงพยาบาลมีความจำเป็น 

           เมื่อทำงานไปได้ระยะหนึ่ง พบว่าทีมดูแลต้องการผู้มีความรู้และทักษะการดูแลทางด้านจิตวิญญาณมาเข้าร่วม จึงนิมนต์พระสงฆ์ให้มาอยู่ในทีมด้วย นำไปสู่การต่อยอดเป็น “โครงการส่งเสริมบทบาทพระสงฆ์ จิตอาสา และโรงพยาบาลในการเยียวยาจิตใจผู้ป่วยเรื้อรังและระยะสุดท้าย” เพื่อพัฒนาแนวทางหรือต้นแบบในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน โดยเน้นการเป็นหุ้นส่วนหรือความเป็นทีมในการขับเคลื่อน และช่วยเติมเต็มศักยภาพของภาคีเครือข่ายเพื่อให้เกิดระบบการทำงานที่เกื้อกูลและเห็นคุณค่าซึ่งกันและกัน

           หลังจากทำงานต่อมาอีกช่วงหนึ่ง จึงเกิดข้อค้นพบสำคัญว่า แม้ภาคีเครือข่ายจะได้รับการเสริมศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยที่บ้านให้ตายอย่างสงบแล้ว แต่การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายหลายๆ กรณีไม่ใช่แค่การมีทักษะในการดูแลอย่างเดียว ยังต้องอาศัยการสนับสนุนจากคนในชุมชนและทรัพยากรที่มีอยู่ในท้องถิ่นด้วย แต่ปัจจุบันวิถี การดำรงชีวิตและระบบความสัมพันธ์ของคนในชุมชนเปลี่ยนแปลงไปมาก วัฒนธรรมการเอื้อเฟื้อเกื้อกูลในชุมชนจางคลายลงอย่างรวดเร็ว โจทย์สำคัญในขณะนี้คือ ทำอย่างไรจึงจะให้ชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายได้อย่างแท้จริง ไม่ใช่รอคอยทีมสุขภาพจากโรงพยาบาลหรือองค์กรจากภายนอกที่มีความรู้เข้าไปรับภาระการดูแลแทนคนในครอบครัวหรือชุมชน

           จากการทำงานกับบุคลากรสุขภาพในชุมชนตลอดหลายปีที่ผ่านมา คุณวรรณาพบว่าผู้คนในชุมชนยังไม่ค่อยตระหนักหรือเห็นความสำคัญของเรื่องดังกล่าวมากนัก แม้ว่าทีมดูแลบางส่วน เช่น จิตอาสาหรือพระสงฆ์ จะมาจากชุมชน แต่ยังไม่เกิดการปฏิสัมพันธ์ความร่วมมือระหว่างทีมผู้ดูแลกับชุมชนอย่างจริงจัง งานดูแลผู้ป่วยถูกมองว่าเป็นหน้าที่ของหมอ พยาบาล และอสม.เท่านั้น เมื่อความเป็นปัจเจกค่อยๆ เข้าคืบคลานเข้าไปจนผู้คนในชุมชนไม่รู้จักคุ้นเคยหรือถ้อยทีถ้อยอาศัยกันเหมือนแต่ก่อน ผู้ป่วยจำนวนมากเมื่อกลับไปรักษาตัวที่บ้านจึงขาดผู้ดูแล ทำให้ปัญหาเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่บ้านมีความรุนแรงน่าเป็นห่วง เนื่องจากครอบครัวมีขนาดเล็กลง ชุมชนมีปัญหาหลายด้าน เศรษฐกิจบีบคั้น ท้องถิ่นขาดการมองปัญหาอย่างเชื่อมโยงเป็นระบบ ทำให้ปัญหาสุขภาพของสมาชิกในครอบครัวเป็นเรื่องที่จัดการได้ยาก แต่ละบ้านต่างพยายามเอาตัวรอดด้วยการไปทำงานในเมืองใหญ่ ฝากพ่อแม่ที่เจ็บป่วยไว้กับโรงพยาบาล ดิ้นรนหาเงินมาเป็นค่ารักษา ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากขาดคนคอยดูแลใกล้ชิด บ้างก็อาศัยหลานหรือเหลนวัยรุ่นที่ยังเรียนหนังสือ ไม่มีวุฒิภาวะมากพอ ให้อยู่เป็นเพื่อนในช่วงกลางคืน ผู้ป่วยระยะท้ายบางรายจึงถูกทอดทิ้งให้ตายอย่างโดดเดี่ยว แม้โรงพยาบาลจะขยายตึก เพิ่มเตียงเท่าไหร่ก็ไม่เพียงพอที่ต่อการรองรับผู้ป่วยที่ล้นทะลักได้

           สถานการณ์ดังกล่าว เป็นโจทย์และความท้าทายที่ต้องขบคิดและร่วมกันหาทางออกว่า ทำอย่างไรชุมชนจึงจะมีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนได้มากขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยและครอบครัวที่ต้องการพึ่งพิงและการช่วยเหลือสนับสนุนอย่างใกล้ชิด

คำตอบอยู่ที่ชุมชน?

           แนวทางหนึ่งที่คุณวรรณาพยายามทดลองทำคือ การบูรณาการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยการมีส่วนร่วมของโรงพยาบาล องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และเครือข่ายสุขภาพอื่นๆ ร่วมกันมองหาหุ้นส่วนนอกแวดวงสาธารณสุขในชุมชน เช่น กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน อบต. พระสงฆ์ ครู เป็นต้น เพราะการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายให้มีประสิทธิภาพจะทำอย่างโดดเดี่ยวไม่ได้อีกต่อไป ต้องเชื่อมโยงกับทรัพยากรและเครือข่ายที่มีอยู่ในท้องถิ่นเข้าหากัน คือนอกจากมีความรู้ว่าในชุมชนของตนเองมีผู้ป่วยจำนวนมากน้อยแค่ไหน แต่ละคนมีต้นทุนทางครอบครัวอย่างไรแล้ว ยังต้องรู้ด้วยว่าชุมชนมีศักยภาพ มีทรัพยากรอะไร และจะร่วมมือกับใครได้บ้าง เช่น การปรับเปลี่ยนสภาพบ้านเพื่อให้ผู้ป่วยระยะท้ายที่ยากจนได้กลับไปมีชีวิตช่วงสุดท้ายที่บ้านและผู้ดูแลไม่ลำบากเกินไป บางเรื่องที่เกินกำลังของฝ่ายสาธารณสุข ต้องหาทางเชื่อมโยงกับกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ หรือองค์กรท้องถิ่นอย่าง อบต. ซึ่งมีงบประมาณอยู่แล้ว เช่น งบผู้สูงอายุ ผู้พิการ และกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับตำบล เป็นต้น เข้ามาช่วยเหลือสนับสนุน เป็นการดึงทรัพยากรทุกอย่างในชุมชนเข้ามาร่วมกันดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงอย่างเป็นองค์รวม

           คุณวรรณาจึงร่วมมือกับ สปสช. ทำโครงการบูรณาการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายฯ เป็นการทดลองหาแนวทางการทำให้ชุมชนมีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย โดยประสานความร่วมมือกับองค์กรท้องถิ่นและภาคีเครือข่ายสุขภาพต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นการเริ่มต้นหาความรู้ที่จำเป็นต้องมี และการปรับเปลี่ยนวิธีการทำงานเพื่อให้เกิดความร่วมมือได้จริง และค้นหาองค์ประกอบหรือความเป็นไปได้ใหม่ๆ ในการทำงาน เพื่อเป็นทางเลือกในการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้านให้มีประสิทธิภาพ

           เธอเริ่มต้นโดยการสื่อสารความคิดดังกล่าวไปตามโรงพยาบาลต่างๆ ทางภาคอีสาน เพราะเป็นพื้นที่ที่มีการพัฒนาองค์ความรู้และทักษะด้านการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองมาอย่างต่อเนื่อง มีบุคลากรสุขภาพที่ผ่านการฝึกอบรมเรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายกระจายอยู่ทั่วทุกอำเภอ และมีความพร้อมในการขับเคลื่อนงานลงสู่ชุมชน โดยบอกเล่าสถานการณ์และนำเสนอทางเลือกใหม่ๆ ในการทำงานเพื่อจะทำให้เรื่องดังกล่าวเป็นงานของทุกคน ไม่ใช่ของสาธารณสุขเพียงฝ่ายเดียว แล้วเปิดรับสมัครโรงพยาบาลที่ต้องการจะพัฒนาตามแนวทางดังกล่าวในเขตบริการสุขภาพ ๗, ๘, ๙ และ ๑๐ ซึ่งครอบคลุม ๑๙ จังหวัดในภาคอีสาน โดยมีเงื่อนไขสำคัญว่า ทีมจากโรงพยาบาลที่สนใจเข้าร่วมจะต้องประกอบด้วย สสอ. (สาธารณสุขอำเภอ) รพช. (โรงพยาบาลชุมชน) รพ.สต. (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) จิตอาสา ตัวแทนชุมชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และภาคีเครือข่ายอื่นๆ (ครู พระสงฆ์ ปราชญ์ชาวบ้าน หมอพื้นบ้าน หมอแผนไทย ฯลฯ) ประมาณ ๖-๘ คน ซึ่งทำให้แต่ละทีมจะต้องไปค้นหาและประเมินศักยภาพของชุมชน โน้มน้าวให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชุมชนเห็นด้วยกับแนวทางของโครงการเสียก่อน แล้วจึงมาสมัครด้วยกัน ถือเป็นบททดสอบแรกในการทำงาน

           โครงการสามารถคัดเลือกผู้สมัครได้ ๓๖ ทีม เขตละ ๖-๑๐ ทีม กระจายไปตามความพร้อมที่ไม่เท่ากันของแต่ละจังหวัด ก่อนจะจัดอบรมเชิงปฏิบัติการทีละเขตเพื่อทำความเข้าใจแนวคิดหลักของโครงการ เรื่องความหมายของการทำงานร่วมกัน วิธีการทำงานแบบมีส่วนร่วม ไม่ว่าจะเป็นการรู้จักกันและกัน วางเป้าหมายร่วมกัน รู้ว่าทีมกำลังจะทำอะไร แต่ละคนมีบทบาทตรงไหน และงานมีความสำคัญกับตนเองอย่างไร เป็นการทำความรู้จักตัวเอง รู้จักทีมงาน และวิธีคิดวิธีทำงานกับคนที่แตกต่างกัน 

           จากนั้น แต่ละทีมต้องออกแบบงานที่จะทำร่วมกัน วางเป้าหมายและกำหนดความสนใจร่วมกันว่าต้องการหรือพอจะทำอะไรร่วมกันได้ ไม่จำต้องเป็นเรื่องใหญ่ อาจแค่วางเป้าหมายเล็กๆ ก่อน เช่น สำรวจชุมชนว่าผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนเป็นใคร อยู่ที่ไหน มีมากน้อยเพียงใด มีปัญหาอะไรบ้าง ต้องการความช่วยเหลืออะไร เป็นต้น เพื่อนำข้อมูลมาวางทิศทางการทำงานร่วมกัน 

           เนื่องจากโจทย์ของโครงการคือ การบูรณาการทุกภาคส่วนในชุมชนเข้ามาทำงานร่วมกัน โครงการจึงไม่มีเงินทุนในการทำงานให้ แต่ละทีมต้องไปค้นหาทรัพยากรที่มีอยู่แล้วในชุมชน เพียงแต่ยังไม่มีใครเคยทดลองบริหารร่วมกันมาก่อน เช่น กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับตำบล หรือองค์กรปกครองท้องถิ่น เป็นต้น โครงการไม่ได้คาดหวังผลงานที่เลิศหรู แต่สนใจว่าทีมดูแลเกิดการเรียนรู้อะไรจากการทำงานด้วยกัน พบปัญหาอุปสรรคอะไรบ้าง เพราะสิ่งสำคัญของโครงการระยะแรก คือการได้ทดลองทำงานร่วมกัน วิเคราะห์และมีปฏิสัมพันธ์ในรูปแบบที่แตกต่างไปจากประสบการณ์เดิม เพื่อสร้างโอกาสในการทำงานร่วมกันบนความสัมพันธ์แนวราบและการใช้อำนาจร่วม ที่เข้าใจ ใส่ใจ และให้คุณค่ากับทุกฝ่าย ซึ่งถือเป็นหัวใจของการทำงานแบบมีส่วนร่วม

           หลังจากทีมดูแลทำงานไป ๑-๒ เดือน มีประสบการณ์ขับเคลื่อนในระดับชุมชนจริงๆ แล้ว จึงนัดพูดคุยเพื่อนำสิ่งที่ค้นพบจากการทำงานและถอดบทเรียนตัวเองมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกับทีมอื่นๆ ในเวทีระดับเขต จากการถอดบทเรียนใน ๑๐ พื้นที่โดยการสัมภาษณ์แบบเจาะลึก พบว่า บางพื้นที่มีต้นทุนเดิมสูงอยู่แล้วและทำงานร่วมกับท้องถิ่นอย่างแข็งขัน ทางโครงการเพียงเข้าไปชื่นชม ให้กำลังใจ และร่วมกันถอดบทเรียนว่า อะไรเป็นปัจจัยสำคัญที่สามารถทำเรื่องดังกล่าวได้อย่างมีประสิทธิภาพ อาทิ ทีมดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในเขตเทศบาลเมืองวารินชำราบ ซึ่งมีศูนย์บริการสาธารณสุขเพียง ๓ แห่ง และแต่เดิมบทบาทการช่วยเหลือผู้ป่วยจำกัดอยู่แค่พยาบาล แต่เมื่อมีแพทย์จากโรงพยาบาลวารินชำราบมาเข้าร่วมเมื่อหลายปีก่อน จึงเริ่มออกแบบการเยี่ยมบ้านและติดตามผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ ช่วยเสริมเรื่องที่เกินบทบาทของพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นการจัดการอาการ การประสานขอความร่วมมือจากทีมสหวิชาชีพให้ไปร่วมเยี่ยมบ้าน การมีกลุ่ม อสม. ที่เข้มแข็งถึง ๒๐๐ กว่าคน และผู้บริหารของเทศบาลเมืองเปิดไฟเขียวให้ผู้ปฏิบัติงาน ไม่ว่าจะเป็นกองช่าง กองสวัสดิการและสังคม เข้าร่วมทีมได้อย่างเต็มที่ ประกอบกับมีกลไกการขับเคลื่อนงานที่เหมาะสม เช่น มีการประสานความร่วมมือภายในและระหว่างหน่วยงานอย่างสม่ำเสมอ มีการพัฒนาศักยภาพบุคลากรในชุมชน ยกระดับความเข้มแข็งและการมีส่วนร่วมของ อสม. ให้สามารถดูแลผู้ป่วยในลักษณะผู้จัดการสุขภาพ (case manager) ทำให้การดูแลผู้ป่วยที่บ้านในเขตเทศบาลเมืองวารินชำราบเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ 

           บางพื้นที่โครงการได้เข้าไปมีส่วนเติมเต็มการทำงานในพื้นที่ พัฒนาทีมงานรุ่นใหม่ให้เข้าใจแนวคิดและระบบการทำงานที่มีผู้นำเข้มแข็งอยู่แล้ว เช่น รพ.สต.ดงห่องแห่ ซึ่งมีจุดเด่นในเรื่องการประสานความร่วมมือกับอสม. ผู้นำท้องถิ่นอย่างผู้ใหญ่บ้าน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) และพระสงฆ์เข้ามาช่วยในการดูแลผู้ป่วย โดยอาศัยมิติทางวัฒนธรรมมาใช้ในการถ่ายเททรัพยากรในท้องถิ่นเพื่อช่วยเหลือกันและกัน เช่น การจัดบิณฑบาตเพื่อนำอาหารไปเยี่ยมผู้ป่วยที่ยากจน หรือสร้างศูนย์อุปกรณ์ทางการแพทย์ให้ผู้ป่วยหยิบยืม ใช้เทคโนโลยีสมัยใหม่ช่วยในการสื่อสารระหว่างผู้ดูแลในชุมชนและทีมหมอครอบครัว ตลอดจนมีระบบข้อมูลกลางที่ช่วยการส่งผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาลในระดับต่างๆ อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้การดูแลเป็นอย่างรวดเร็วทันเหตุการณ์ เป็นต้น พอมีโครงการเข้าไปคนทำงานเกิดกำลังใจ มีความมั่นใจและอาศัยโอกาสนี้ช่วยตอกย้ำให้ทีมงานใส่ใจและเกื้อกูลกันมากขึ้น

           แต่นอกเหนือจากการออกแบบระบบที่ดี การมีบุคลากรและเครือข่ายที่เข้มแข็งแล้ว สิ่งที่ทั้งสองแห่งให้ความสำคัญเหมือนกันคือ การสร้างความสัมพันธ์แบบไม่เป็นทางการ และการสร้างความเข้มแข็งภายในทีม เพราะเป็นปัจจัยสำคัญในการทำงานร่วมกันในระยะยาวและช่วยให้สามารถก้าวข้ามอุปสรรคที่ยากลำบากต่างๆ ได้ ซึ่งเป็นเรื่องที่โครงการให้ความสำคัญมากในระยะเริ่มต้นการทำงาน และทำให้หลายทีมมีการก่อรูปที่ชัดเจน มีความร่วมมือที่น่าสนใจ เช่น ทีมจากรพช.บ้านฝาง รพช.หนองสองห้อง รพช.จตุรัส รพช.กระสัง รพช.สนม รพช.คำม่วง รพช.หนองพอก รพช.พนมไพร รพช.บุณฑริก รพช.สว่างแดนดิน รพช.ขามสะแกแสง รพช.วาปีปทุม รพช.บ้านกรวด รพช.นากลาง รพช.กันทรลักษ์ เป็นต้น และอีกหลายทีมที่มีจุดเด่นแตกต่างกันไป 

           แม้บางพื้นที่จะเพิ่งเริ่มต้นงานดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชนไม่นาน จึงขาดประสบการณ์และต้นทุนเดิม การทำงานจึงอาจยังไม่เป็นมรรคเป็นผลสักเท่าไหร่ แต่ทุกแห่งล้วนมีการเรียนรู้ที่น่าสนใจ และสามารถพัฒนาไปข้างหน้าได้

แลไปหน้าข้างหน้า

           อย่างที่กล่าวไว้ในตอนต้นบทความว่า แม้ว่าโครงการจำต้องยุติลงไปอย่างน่าเสียดาย แต่แนวความคิดและสิ่งที่ได้เรียนรู้จากโครงการ จะเป็นหน่อความคิดที่ถูกฝังอยู่ในตัวผู้ปฏิบัติ และเริ่มผลิดอกออกผลเล็กๆ ไปบ้างแล้วในหลายแห่ง รอคอยเวลาที่จะเติบโตต่อไปตามเหตุปัจจัย แม้จะยังไม่มีโครงการดังกล่าวคอยสนับสนุน 

           อย่างไรก็ตาม หากมีโอกาสสานต่อโครงการในระยะต่อไป คุณวรรณามองเห็นโอกาสที่จะพัฒนาทีมงานและองค์ความรู้ในเรื่องดังกล่าวให้สมบูรณ์ได้อีกมาก โดยเติมกระบวนการติดตามการทำงานร่วมกัน และเพิ่มศักยภาพบางอย่างให้ทีมแกนนำเดิมเพื่อให้ทำงานแบบลงลึกได้มากขึ้น ได้แก่ 

           หนึ่ง การสร้างพื้นที่การเรียนรู้ให้กับทีมและชุมชน ทีมต้องมีทักษะการสื่อสารเชื่อมโยงกับชุมชน เพื่อให้ชุมชนเข้าใจสิ่งที่ทำ มีส่วนร่วมรับรู้ แลกเปลี่ยนข้อมูล ร่วมกันหาทางแก้ไข แล้วเรียนรู้ไปด้วยกัน

           สอง เสริมแรงการทำงานบนความขัดแย้ง เนื่องจากแต่ละคนในทีมมีศักยภาพ ความเชื่อ ความทุ่มเทไม่เท่ากัน จึงต้องมีทักษะการจัดการตัวเอง การดูแลความสัมพันธ์กับคนในทีม โดยอาศัยการเท่าทันตัวเอง และการสื่อสารอย่างสร้างสรรค์ เป็นต้น

           สาม สร้างคุณค่าความหมายระหว่างงานกับตนเอง โดยการถอดบทเรียนตัวเองและทีม เป็นทักษะสำคัญ การค้นพบความหมายจากงานที่ทำว่ามีคุณค่ากับผู้ป่วย ชุมชน และตัวเองอย่างไร จะเป็นเหมือนน้ำหล่อเลี้ยงให้ทำงานได้อย่างภาคภูมิใจและมีความสุข 

           สี่ การเติมกลไกระดับบนเข้าไปในพื้นที่ ดึง สสจ. (สาธารณสุขจังหวัด) สาธารณสุขอำเภอ ทีมเวชกรรมสังคมของโรงพยาบาลจังหวัด เข้ามาในทีม แล้วลงไปทำงานด้วยกัน ไม่ใช่แค่ตรวจเยี่ยมแล้วเอาตัวชี้วัดไปกำกับ ซึ่งทำให้คนทำงานรู้สึกเหมือนถูกจับผิด แต่เป็นทีมเสริมศักยภาพด้วยกระบวนการบางอย่าง เช่น การตั้งวงคุย การใช้เรื่องเล่า ทำกระบวนการที่ไม่เน้นการเอาผลงาน ซึ่งหลายคนพบว่าช่วยสร้างความสัมพันธ์ที่ดี และกลไกในพื้นที่จะสามารถทำงานได้ด้วยตัวเองเมื่อทีมสนับสนุนถอนตัวออกมา เพราะจากประสบการณ์ของโครงการสังฆะกับการเยียวยาผู้ป่วย การสร้างกลไกระดับโรงพยาบาลชุมชนลงไปในพื้นที่ (รพ.สต. และจิตอาสา) ยังไม่เพียงพอ ต้องมีกลไกระดับบน เช่น สสจ. คอยสอดประสานกันด้วย การทำงานจึงจะเป็นไปโดยราบรื่นไม่ติดขัด 

           น่ายินดีว่าในช่วงสองสามปีที่ผ่านมา สังคมไทยเกิดนโยบายที่ช่วยตอบโจทย์การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน ซึ่งดำเนินไปในทิศทางเดียวกันหลายเรื่อง ได้แก่ นโยบายหมอครอบครัว และโครงการส่งเสริมการเรียนรู้การบริหารจัดการระบบสุขภาพอำเภอ (DHML) เป็นปัจจัยหนุนเสริมและเปิดโอกาสให้คนทำงานมีโอกาสทดลองสร้างชุดการเรียนรู้หรือประสบการณ์บางอย่าง เพื่อออกแบบแนวทางการทำงานใหม่ๆ ในอนาคตที่ไม่ใช่การตามแก้ปัญหาเหมือนที่ผ่านๆ มา 

           อย่างไรก็ตาม สิ่งที่ทีมดูแลต้องตระหนักคือ การบูรณาการระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายระหว่างฝ่ายต่างๆ ให้สำเร็จ ไม่ใช่การมีภาพหรือคำตอบสำเร็จรูปในใจ แต่เป็นการเรียนรู้เงื่อนไขของแต่ละพื้นที่ แล้วทำงานไปปรับไปตามข้อค้นพบที่ได้ ประเด็นสำคัญจึงเป็นการเข้าใจกระบวนการทำงานเพื่อให้เกิดการเรียนรู้ที่จะทำให้งานเดินหน้าต่อไปได้ แม้อาจไม่เห็นความสำเร็จในช่วงเวลาอันใกล้ แต่เป็นการสร้างต้นทุนการทำงานในอนาคต คือความเข้าใจปัญหา ตระหนักว่าการแก้ปัญหาผู้ป่วยระยะท้ายไม่ใช่จบแค่การส่งผู้ป่วยกลับไปดูแลที่บ้าน เพราะปัญหาในชุมชนมีความซับซ้อนและทับซ้อนระหว่างมิติครอบครัว ชุมชน และสังคม ไม่สามารถมองหรือทำงานอย่างแยกส่วนเพื่อแก้ปัญหาได้ เช่น คนทำงานสุขภาพดูเฉพาะสุขภาพ โดยไม่ดูเรื่องสังคม เศรษฐกิจ เป็นต้น แต่ต้องทำเหมือนกับการพัฒนาชุมชน ดูทุกเรื่องอย่างเป็นองค์รวม ซึ่งอาจเป็นการเปลี่ยนวิธีการทำงาน วิธีคิด และชุดประสบการณ์เรียนรู้ของบุคลากรสุขภาพเสียใหม่เลยทีเดียว