ปวด...ใครคิดว่าไม่สำคัญ

           ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายกระจายไปที่กระดูกสันหลังรายหนึ่ง อายุประมาณ ๘๐ ปี มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดมาก เพื่อฉีดยามอร์ฟีน ผมเองอยู่เวรห้องฉุกเฉินในวันนั้น 

           ผู้ป่วยผอมมาก มากับภรรยา หน้าตาท่าทางปวดมาก ผมเองได้แต่สงสัยทำไมผู้ป่วยรายนี้มาเฉพาะแต่ห้องฉุกเฉิน ผมดูจากประวัติ พบว่า ผู้ป่วยจะมาฉีดยาสัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา ๔-๕ เดือนมาแล้ว ยาที่ให้ผู้ป่วยทุกครั้งคือ ยาฉีดมอร์ฟีนและทรามาดอล ซึ่งเป็นยาแก้ปวดระดับน้อยถึงปานกลาง

           บทสนทนาโดยย่อ

           หมอ: ลุง..ปวดนักว่า (ลุงปวดมากไหน)

           ลุง: โอ้ย...บ่ไหมละหมอ ปวดแต้ปวดว่า (ไม่ไหวแล้ว ปวดมากๆ)

           หมอ : ผมจะหื้อลุงหื้อคะแนนเน่อ เต็ม ๑๐ คือปวดมาก ๐ บ่ปวด ตอนนี้ลุงปวดเต้าใด

           ลุง: ลุงหื้อ ๑๐๐% เลย 

           ผมอมยิ้ม แกคงปวดจริงๆ นะ ผมเลยบอกว่าอยากให้แกกินยาแก้ปวดมอร์ฟีนน้ำ ยาจะออกฤทธิ์ใน ๓๐ นาที เดี๋ยวผมกลับมาดู

           ผ่านไป ๓๐ นาทีหลังจากไปดูคนไข้ฉุกเฉินรายอื่นเรียบร้อย กลับมาหาแกอีกครั้ง อาการปวดเบาลง ผมบอกคุยกับแกต่อ

           ผม: ลุงปวดเยอะมาก มาฉีดยาทุกอาทิตย์เลย

           ลุง: ลูกว่างอาติทละครั้ง (สัปดาห์ละครั้ง) 

           ผม: แล้ววันอื่นละ

           ลุง: อดเอา (อดทนเอา)

           จากเหตุการณ์นี้ ผมได้เรียนรู้ว่า คนไข้ลำบากมากกว่าจะมาถึงโรงพยาบาล แต่กลับได้รับการดูแลอาการปวดที่ฉาบฉวย น่าสะท้อนใจเหมือนกัน คุณลุงที่มาฉีดยาแล้วเรารู้สึกว่าบ่อย แกมาแค่สัปดาห์ละครั้ง แล้วต้องทนไปอีก ๖ วัน ผมเลยนัดไปเยี่ยมบ้านแล้วปรับยาที่บ้าน 

           ถ้าแพทย์คนแรกปรับยาลดปวดได้เหมาะสม จะลดทุกข์ให้ผู้ป่วยได้มาก ยิ่งถ้าผู้ป่วยเข้าถึงบริการยาก การดูแลผู้ป่วยที่บ้านเป็นอีกทางเลือกให้แก่ผู้ที่ไม่สามารถมาโรงพยาบาลได้

           ...

           การบำบัดความปวดเป็นเรื่องสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็ง เพราะผู้ป่วยจะมีความปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรงอยู่ตลอดเวลา แนวทางการดูแลแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดในช่วงเวลาที่ยังเหลืออยู่ จำเป็นต้องดูแลความปวดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมอย่างต่อเนื่อง เพราะเป็นพื้นฐานสำคัญต่อการพัฒนาคุณภาพชีวิตในด้านต่างๆ ไม่ว่าเป็นทางจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณต่อไปได้ง่ายขึ้น 

           แม้ว่าจะมีวิธีการบรรเทาความปวดอยู่หลากหลายที่ไม่ใช่ยา เช่น การนวด การทำสมาธิ และการดูแลความปวดในแนวทางอื่นๆ แต่การใช้ยาเพื่อบำบัดความปวดรุนแรงยังเป็นสิ่งจำเป็น เพราะให้ผลแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพสูง ถ้าให้อย่างถูกหลักการ ผลข้างเคียงต่างๆ ก็สามารถควบคุมได้ และการให้ร่วมกับการบำบัดความปวดอื่นๆ ย่อมช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีโอกาสพัฒนาคุณภาพชีวิตอย่างเป็นองค์รวมได้ดีขึ้น 

           การมีความรู้ในการใช้ยาแก้ปวดอย่างถูกต้องและยาที่มีหลากหลาย ตลอดจนความสามารถในการเข้าถึงยาอย่างทั่วถึงและเพียงพอจึงเป็นเรื่องที่ต้องให้ความสำคัญอย่างยิ่ง ต่อการสร้างระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยได้อย่างแท้จริง

           ...

           อัตราการเพิ่มของประชากรสูงอายุถือว่าเป็นปรากฏการณ์โลกและประเทศไทย ทั่วโลกพบผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่กว่า ๑๐ ล้านราย ซึ่งสองในสามรักษาไม่หายและเสียชีวิตในปีเดียวกัน โดยร้อยละ ๖๐ เสียชีวิตอย่างทุกข์ทรมานจากความปวด ถึงแม้บุคลากรในโรงเรียนแพทย์จะมีความสนใจในด้านการบรรเทาอาการปวดมาตั้งแต่ปี พ.ศ. ๒๕๒๕ แล้ว แต่การจัดระบบบริการแบบประคับประคองยังเป็นแบบกระจัดกระจายและมิได้จัดอยู่ในระบบบริการหลักของประเทศ เมื่อเทียบกับประเทศเพื่อนบ้านที่มีระดับการพัฒนาทางเศรษฐกิจที่ใกล้เคียงกันอย่างประเทศมาเลเซียได้มีการพัฒนาอย่างเป็นรูปธรรมจนถูกจัดในอยู่ในระดับการพัฒนาทัดเทียมกับอารยประเทศอื่นๆ อีกทั้งปัจจุบันการดูแลแบบประคับประคองถือเป็นสิทธิมนุษยชนระดับสากลซึ่งรัฐควรจัดบริการให้ประชาชนของตน

โอปิออยด์ (opioids) ในประเทศไทย

           องค์การอนามัยโลกได้แนะนำบันไดสามขั้นในการดูแลความปวด ว่า ขั้นแรก ปวดไม่มาก ให้ยาแก้ปวดทั่วๆ ไปกับการรักษาร่วม ขั้นที่สอง คือปวดปานกลาง ให้เริ่มใช้ยาเข้าฝิ่น (weak opioids) ชนิดอ่อน ร่วมกับยาในกลุ่มแรก ขั้นที่สาม คือปวดรุนแรง ให้ใช้ยาเข้าฝิ่นชนิดแรง (strong opioids) เช่น มอร์ฟีน เป็นต้น

           ปริมาณการใช้ยาโอปิออยด์จึงเป็นสิ่งบ่งชี้ว่าประเทศใดสามารถใช้ยาในการบำบัดอาการปวดระดับปานกลางและรุนแรงได้ดีหรือไม่ โดยกำหนดยาหลัก ได้แก่ มอร์ฟีน เมททาโดน ฯลฯ

           International Narcotics Control Board (INCB) เป็นองค์กรภายใต้องค์การสหประชาชาติที่มีบทบาทในการควบคุมปริมาณการใช้ยาดังกล่าวให้เป็นไปในทางการแพทย์ และลดการนำไปใช้ในทางที่ผิดกฎหมาย ซึ่งทุกประเทศที่อยู่ในสนธิสัญญาต้องส่งปริมาณการใช้โอปิออยด์ในปีปัจจุบัน และประเมินการใช้ในปีต่อไป ให้ INCB ยืนยันปริมาณดังกล่าว โดยหากความต้องการเพิ่มขึ้น สามารถส่งคำร้องเพื่อขอโควตาเพิ่มได้

           ในอดีตสถานการณ์การควบคุมอาการปวดของประเทศไทยในงานเขียนของ รศ. พญ.พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตริน ปี พ.ศ. ๒๕๓๖ พบว่าอุปสรรคสำคัญของการเข้าถึงมอร์ฟีนคือ การขาดความรู้ความเข้าใจของบุคลากรการแพทย์ในการใช้ยา นโยบายการต่อต้านยาเสพติดที่เข้มงวด บุคลากรทางการแพทย์กลัวผู้ป่วยติดยาจากการใช้โอปิออยด์ในการบำบัดอาการปวด รวมถึงก่อนมีนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ราคายามอร์ฟีนค่อนข้างสูงและผู้ป่วยต้องจ่ายเอง ทำให้มีการใช้มอร์ฟีนเพียง ๕ กิโลกรัมต่อปีจาก ๑๕ กิโลกรัมที่มีการประเมินเอาไว้ โดยเฉพาะในสถานบริบาลที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ เช่น องค์กรศาสนาที่ดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายจะไม่สามารถจ่ายยามอร์ฟีนได้ 

           ต่อมาปริมาณการใช้ยาโอปิออยด์ในประเทศไทยเพิ่มมากขึ้นกว่าร้อยละ ๓๓ (ปี พ.ศ. ๒๕๒๗-๒๕๓๓) ซึ่งน่าจะเกิดจากการประกาศนโยบายการระงับปวดและการดูแลแบบประคับประคองขององค์การอนามัยโลก จนในปัจจุบันปริมาณการใช้ยาโอปิออยด์เพิ่มขึ้นอย่างมาก จากรายงานของ Pain & Policy Studies Group (PPSG) พบว่าประเทศไทยมีการใช้มอร์ฟีนต่อหัวประชากรเพิ่มจาก ๐.๐๗๖๙ เป็น ๐.๘๑๒๘ มิลลิกรัม/หัวประชากร คิดเป็น ๑๐ เท่าในช่วงเวลาเกือบ ๓๐ ปี แต่อย่างไรก็ตามเมื่อเทียบกับ ๑๕๔ ประเทศ ประเทศไทยมีปริมาณการใช้มอร์ฟีนอยู่ในลำดับที่ ๗๑ จากข้อมูลการใช้มอร์ฟีนของประเทศแสดงให้เห็นว่ามีพัฒนาการที่ดีแต่ก็ยังคงมีช่องว่างที่ต้องพัฒนาอีกไม่น้อย

           จากการสำรวจล่าสุดในปี พ.ศ. ๒๕๕๕ ชมรมบริบาลผู้ป่วยระยะท้ายแห่งประเทศไทย เครือข่ายพาลลิเอทีฟแคร์ในโรงเรียนแพทย์ และกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย โดยการสนับสนุนของสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ทำการสำรวจข้อมูลบุคลากรและการบริการด้านพาลลิเอทีฟแคร์ในประเทศไทย เพื่อใช้วางแผนกำหนดทิศทางการพัฒนาบุคลากรและระบบบริการ 

           ผลการสำรวจอย่างไม่เป็นทางการ พบว่าโรงพยาบาลของรัฐ ๕๓๗ แห่งมีมอร์ฟีนชนิดรับประทานในภาพรวมที่เป็นชนิดออกฤทธิ์เร็วเพียง ๑๓๔ แห่ง (ร้อยละ ๓๐.๙) ส่วนมอร์ฟีนออกฤทธิ์เนิ่นมียาเพียง ๒๒๒ แห่ง (ร้อยละ ๕๐.๕) โดยโรงพยาบาลขนาดใหญ่ซึ่งได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์ โรงเรียนแพทย์และศูนย์มะเร็ง มักจะมียามอร์ฟีนชนิดรับประทานใช้เป็นส่วนใหญ่ (ออกฤทธิ์เร็วร้อยละ ๗๖.๕-๑๐๐ และ ออกฤทธิ์เนิ่นร้อยละ ๙๐.๙-๑๐๐) ในขณะที่โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลชุมชนมียากลุ่มดังกล่าวน้อยกว่า (ออกฤทธิ์เร็วร้อยละ ๒๔.๗-๓๑.๑ และ ออกฤทธิ์เนิ่นร้อยละ ๔๒.๕-๗๕.๖) 

           จากข้อค้นพบดังกล่าวจะพอวิเคราะห์ได้ว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะต้องเข้าไปรักษาในโรงพยาบาลขนาดใหญ่จึงจะสามารถรับยามอร์ฟีนได้ ซึ่งการเข้าถึงบริการเป็นไปได้ยาก เพราะคนไข้มะเร็งส่วนใหญ่เมื่อป่วยมากขึ้นจะถูกแนะนำให้ไปรักษาใกล้บ้านที่ไม่มียาแก้ปวด ซึ่งทำให้ผู้ป่วยต้องทุกข์ทรมานอยู่ที่บ้าน อีกทั้งบุคลากรที่มีความรู้หรือได้รับการอบรมเกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคองมีเพียง ๑๘๔ แห่ง (ร้อยละ ๓๔.๓ ในภาพรวม) จะเห็นได้ว่า

           ทั้งเรื่องยาและบุคลากรที่มีความรู้ในการบำบัดอาการปวดยังมีอยู่น้อยเกินไป

แนวทางการแก้ไขในช่วงที่ผ่านมา

           ปัจจุบันมีความพยายามของหลายองค์กร ในการแก้ไขปัญหาการเข้าถึงยามอร์ฟีนและทักษะการบำบัดอาการปวดของบุคลากรการแพทย์ในประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๔๙ สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (สรพ.) ได้จัดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายและการบรรเทาอาการปวดไว้ในมาตรฐานของการตรวจประเมินคุณภาพบริการโรงพยาบาล ทำให้เกิดความตื่นตัวในโรงพยาบาลทั่วประเทศต่อการพัฒนามาตรฐานการดูแลแบบประคับประคองและการบำบัดอาการปวด

           ระหว่างปี พ.ศ. ๒๕๕๓-๒๕๕๔ เนื่องจากปัญหาการขาดแคลนยาระงับปวดมอร์ฟีนในการบำบัดอาการปวดมากจนหลายโรงพยาบาลต้องผลิตเองถึงแม้ตามกฎหมายยังไม่อนุญาต สปสช. องค์การอาหารและยา (อย.) และ องค์การเภสัชกรรม (อภ.) จึงร่วมมือกันในการจัดหายาแก้ปวดชนิดออกฤทธิ์เร็ว ทำให้ลดอุปสรรคในการมียาใช้ ราคายาลดลงอย่างมาก รวมถึง สปสช. จ่ายเงินชดเชยการจ่ายยามอร์ฟีนเพื่อบำบัดอาการปวดให้กับโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่าย นอกจากนั้นได้เริ่มจัดสรรงบสนับสนุนให้หน่วยบริการเพื่ออบรมความรู้เครือข่ายเพื่อการบรรเทาอาการปวดและจัดบริการแบบเครือข่าย ๓๕ โรงพยาบาลแม่ข่าย และ ๑๗๗ โรงพยาบาลลูกข่าย ในปี พ.ศ. ๒๕๕๔ และเพิ่มขึ้นเป็น ๕๗ แม่ข่าย และ ๔๔๙ โรงพยาบาลลูกข่ายในปี พ.ศ. ๒๕๕๕ ล่าสุดในปี พ.ศ. ๒๕๕๕ สปสช. ได้มีจัดประกวดเครือข่ายบริการดีเด่น เครือข่ายการดูแลการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองอีกด้วย

บทเรียนสู่อนาคต

           จะเห็นได้ว่า อุปสรรคของการบำบัดอาการปวดและการดูแลแบบประคับประคองในเมืองไทย ประกอบด้วย การไม่มียามอร์ฟีนชนิดรับประทานไว้ใช้ในสถานบริการสาธารณสุขที่ใกล้บ้าน เช่น โรงพยาบาลชุมชน การขาดบุคลากรที่มีความรู้ในการดูแลแบบประคับประคอง การไม่มีระบบสนับสนุนการดูแลแบบประคับประคองที่เป็นรูปธรรมในอดีต ทำให้การพัฒนาเรื่องการบำบัดอาการปวดโดยเฉพาะในผู้ป่วยระยะสุดท้ายและการดูแลแบบประคับประคองในเมืองไทยดำเนินไปอย่างเชื่องช้า เพราะรัฐบาลและกระทรวงสาธารณสุขยังมองเห็นการดูแลแบบประคับประคองมีความสำคัญเป็นลำดับรองๆ เมื่อเทียบกับการดูแลผู้ป่วยด้านอื่นๆ 

           แต่การดูแลความปวดในผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างมีประสิทธิผลย่อมไม่อาจแยกออกจากการจัดระบบบริการแบบประคับประคองที่มีประสิทธิภาพและทั่วถึงได้ 

           คุณวรรณา จารุสมบูรณ์ กระบวนกรการอบรมเผชิญความตายอย่างสงบซึ่งปัจจุบันเข้าไปบุกเบิกงานด้านการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยชุมชนทางภาคอีสาน เคยกล่าวในอาทิตย์อัสดงฉบับที่ ๗ เมื่อครั้งไปดูงานการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยชุมชนในรัฐเกราลา ประเทศอินเดีย ว่า “หน่วยงานด้านการดูแลแบบประคับประคองที่นั่นจะให้ความสำคัญกับการบรรเทาความเจ็บปวดทรมานมาก ศูนย์ทุกแห่งจะมีการใช้มอร์ฟีนในรูปของยาเม็ดที่ใช้ง่าย ทำให้ชาวบ้านเข้าถึงยาระงับปวดได้ค่อนข้างดี ซึ่งช่วยได้มากในกรณีผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มีอาการทุกข์ทรมาน เช่น เป็นมะเร็ง ฯลฯ และเป็นปัจจัยหลักที่ทำให้งานการดูแลแบบประคับประคองในรัฐเกราลาได้รับการยอมรับมาตั้งแต่เริ่ม 

           เพราะสังคมอินเดียมีความคล้ายกับสังคมไทยในเรื่องกลัวความเจ็บปวดก่อนตาย การดูแลเรื่องความเจ็บปวด จึงทำให้ความกังวลของคนไข้ได้รับการดูแล 

           โดยที่ความเชื่อทางศาสนาของชาวอินเดียค่อนข้างเข้มข้น ชุมชนจึงมีกลไกในเรื่องการดูแลทางจิตวิญญาณอยู่แล้ว การสนับสนุนเพียงแค่การดูแลความปวด และความทุกข์ทรมานอื่นๆ ตลอดจนช่วยประเมินเรื่องระยะเวลาการเสียชีวิตของคนไข้ จึงนับว่าเพียงพอต่อความต้องการของชาวบ้านแล้ว”

           การสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาเพื่อใช้ในการบำบัดความปวดได้อย่างเหมาะสม จึงมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่งในการผลักดันงานดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองให้เป็นที่ยอมรับจากประชาชน ซึ่งหากทำได้ดี จะไม่เพียงเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยระยะสุดท้ายเท่านั้น หากแต่ยังจะเป็นการเพิ่มคุณภาพการบริการสุขภาพโดยรวม ลดความแออัดของโรงพยาบาล ลดการบริการห้องฉุกเฉินที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่มีความเจ็บป่วยแบบฉุกเฉินได้ดีขึ้นในเวลาเดียวกัน ด้านการกระจายการดูแลในรูปแบบเรื้อรังและระยะสุดท้ายให้ได้รับการบริการที่เหมาะสมและลดค่าใช้จ่ายที่มากเกินความจำเป็นจากการรักษาที่ไม่เกิดประโยชน์ 

           ถึงแม้ประเทศไทยเองยังขาดบุคลากรมีความรู้ทางด้านการดูแลแบบประคับประคองและยังไม่มีสถานบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice) เกิดขึ้นอย่างเต็มรูปแบบเหมือนในต่างประเทศ แต่เนื่องจากประเทศไทยมีโครงสร้างทางสาธารณสุขที่เอื้ออำนวยต่อการเกิดระบบบริการที่ผสมผสานและบูรณาการได้ง่าย เอื้อต่อโอกาสการให้บริการแบบเครือข่ายบริการ หน่วยบริการแยกส่วนน้อยกว่าต่างประเทศและรวมศูนย์อยู่ที่เดียวแบบ one stop service เมื่อเทียบกับต่างประเทศที่แยกกันอยู่อย่างชัดเจน 

           การสร้างระบบดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองที่มีประสิทธิภาพและเหมาะสมกับบริบทของไทยเอง จึงมีความเป็นไปได้มาก 

           โดยทางหนึ่งคือเริ่มจากเรื่องการเข้าถึงยาและกระจายความรู้เพื่อบำบัดความปวดให้กว้างขวาง 

           เพราะเรื่องของความปวด ใครเลยจะคิดว่าไม่สำคัญ 

ข้อมูลจาก 

๑. บทความเรื่อง “ข้อเสนอเชิงนโยบายต่อการพัฒนาระบบการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care system national policy proposal)” เตรียมตีพิมพ์ในวารสารระบบบริการปฐมภูมิและเวชศาสตร์ครอบครัว (PCFM) vol.๔ (๒) ๒๐๑๒ ที่เขียนโดย นพ.โรจนศักดิ์ ทองคำเจริญ 

๒. ข้อมูลการสำรวจการดูแลแบบประคับประคองเป็นข้อมูลเบื้องต้น (Preliminary report) ยังมิได้เผยแพร่เป็นทางการ จึงลงรายละเอียดพอสังเขปเพื่อเป็นข้อมูลประกอบ อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้เมื่อมีการตีพิมพ์

ภาพ: Frida kahlo

 เรียบเรียงโดย กองสาราณียกร